晏兴莉

1、临床资料

某医院患者女性，47岁，已婚，农民，小学文化，因“反复下腹痛10年，CT提示盆腔内异常致密影半天”入院。10年前患者无明显诱因反复出现下腹部阵发性胀痛不适，每次持续时间为3-4小时，以夜间明显，能忍受。曾在多家医院反复行全腹部超声检查均未提示异常，未行正规治疗，疼痛能缓解，但反复发作。入院10余天前，患者自觉夜间腹痛加重，为刺痛，阵发性，伴有腰骶部胀痛不适，影响夜间睡眠质量，改变体位后疼痛减轻，白天能自行缓解。患者到该院寻求治疗，入院4天前患者在该院消化内科就诊，为排出消化系统疾病，该科予以行消化道气钡双重造影检查，结果提示胃肠道未见异常。入院半天前在该院进一步行全腹部及盆腔CT检查提示右下腹部盆腔内致密影，周围放射伪影，考虑金属异物可能性大，故门诊以“下腹部疼痛原因待查：盆腔异物残留可能？”收入院。查体：生命体征正常，心肺阴性，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张;妇科检查未见明显异常。既往史：无特殊。手术史：2007年于某私立医院行剖宫产术（具体手术情况不详）;剖宫产术后有2次放置宫内节育器及取出宫内节育器病史（具体时间及手术情况不详）;辅助检查：该医院腹部CT（图1A）提示右下腹部盆腔内致密影，周围放射伪影，考虑金属异物可能性大;骨盆平片（图1B）提示右下腹见条状高密度影。消化道气钡双重造影检查未见异常。

2、手术情况

患者反复下腹痛10年，既往有剖宫产手术及放置、取出宫内节育器病史，因患者文化水平有限，具体每次手术情况不能详细描述清楚。患者下腹痛多年，近期腹痛加重，影响生活质量，患者寻求治疗。结合患者辅助检查，考虑盆腔金属异物残留可能，不能排出剖宫产手术时金属异物残留或者宫内节育器盆腔移位可能，需要行手术探查明确诊断。征得患者及家属沟通知情同意签字后，行剖腹探查术。术中以下腹部正中为手术切口，术中反复检查盆腔、腹腔肠间隙、右侧骨盆均未见且未扪及金属异物;术中立即请该院妇科、胃肠外科、放射科、骨科医师共同会诊，决定再次行盆腹腔X线检查，再次检查（见图2A）提示可见长条形金属样高密度影，位于盲肠区，形状类似阑尾。结合病史，患者入院4天前在该院有行消化道气钡双重造影检查，故考虑该金属高密度影为阑尾钡剂残留可能。故术中立即将阑尾位置改变方向放置后（图2B）再次行盆腹腔X线检查，X片提示高密度影随之改变，故术中确定为阑尾钡剂残留。术中与患者的家属沟通术中情况并签字后，患者家属要求行阑尾切除术。术后再次行腹腔X线检查，盆腹腔均未见异物影（见图2C）。术后剖视标本：阑尾细长10cm，直径1cm;阑尾腔内见白色钡剂残留;术后病检：阑尾组织炎性改变，阑尾系膜组织镜下见纤维组织增生。

3、讨论

患者47岁中年围绝经期女性，下腹部疼痛多年，近10余天下腹痛症状加重，夜间明显，影响睡眠质量，到医院寻求治疗。到消化内科就诊，需要排除消化系统疾病导致的腹痛，故行消化道气钡双重造影检查消化道疾病。消化道气钡双重造影是口服少量高浓度低粘稠度的钡剂后，经胃管注入适量的空气，钡剂不被X线通过，而空气容易通过X线，从而形成了气钡双重对比图像，从而检查消化道疾病。消化道气钡双重造影检查经济、方便且无痛苦，适合基层医院开展。钡剂既不能水解也不能吸收，当阑尾有病态时，会导致阑尾腔内钡剂排空迟缓，使钡剂停留数日或数周以上。阑尾内钡剂正常排空应当与盲肠同步，一般阑尾正常排空时间为48 h，若超过72 h 仍未排空，则认为阑尾排空延迟。在腹部X 射线钡剂透视检查中，如果出现阑尾不充盈或充盈不全，或者出现阑尾腔不规则的情况，经72 h后透视复查，如果可见阑尾腔内仍有钡剂残留，就可以诊断为慢性阑尾炎;阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长 5～7 cm，直径 0.5～1.0 cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5 cm处[7]。本患者入院4天前因腹痛在该院行消化道气钡双重造影检查导致阑尾钡剂残留，正常阑尾排空时间为48小时，但该患者消化道气钡双重造影已超过72小时阑尾钡剂仍未排空，证明此患者有慢性阑尾炎。此患者阑尾长10 cm，直径1cm，超出正常阑尾长度，可能为其钡剂残留原因之一。慢性阑尾炎后肠壁纤维化可使阑尾蠕动消失，浆膜层纤维素渗出可使阑尾与周围器官粘连使显影的阑尾形态扭曲成角并固定不变，这使得想通过X线透视鉴别钡剂残留和盆腔异物变得困难;而粘膜溃烂可出现内壁边缘毛糙不规则，粪石的形成可造成显影的阑尾呈充盈缺损状改变，结合可能的盆腔异物形态有助于和钡剂残留鉴别。患者慢性阑尾炎临床表现和影像学不典型，而慢性阑尾炎一经诊断明确，应行阑尾切除手术，本患者已行阑尾切除术，术后伤口恢复好。患者是否为慢性阑尾炎导致腹痛，需密切随访腹痛情况进一步证实。此病例患方因误诊为理由切除了阑尾导致了医疗纠纷，要求医院赔偿。

临床上盆腹腔异物残留多见，但阑尾钡剂残留误认为是盆腔异物残留行剖腹探查手术治疗的少见报道。本例患者腹痛多年，在私立医院行剖宫产手术及放置、取出宫内节育器病史，不排除剖宫产手术导致金属异物残留或者宫内节育器盆腔移位可能，但术中证实为阑尾钡剂残留，行阑尾切除术。本病例较少见，术前未预料此情况，若非妥善处理可能会导致不必要的医疗纠纷。目前肠镜技术成熟，肠镜下逆行阑尾冲洗术能安全有效的清除阑尾内粪石、钡石和脓液。对于此类短期类已行气钡双重造影检查，又怀疑有腹盆腔异物患者，需结合患者病史、体征，腹盆部平片，必要时可行结肠镜下冲洗后再行腹盆部平片、腹盆部CT检查加以鉴别。另外患者为围绝经期女性，反复腹痛多年，近期加重，疼痛以夜间明显，多医院、多科室、多次辅助检查均不能明确病因，不能排出是慢性盆腔疼痛或者围绝经综合征可能，仍需切除阑尾手术恢復好后长期随访、观察腹痛情况并积极治疗。

参考文献

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