孙峻峰，郑维涛，李 康，赵 鑫，康 宁，熊东胜，毛小林，高 强 (宝鸡市人民医院神经外科,陕西 宝鸡 721000)

慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是颅内血肿的一种特殊类型，分为创伤性和非创伤性，常见病因为颅脑创伤和凝血功能障碍，在老年人群中发病率较高。随着我国社会老龄化进程加速，CSDH已经成为神经外科的重要课题之一。CSDH呈慢性病程，临床症状和体征隐匿，发现时往往已经出现颅内压失代偿，脑组织受压移位，严重时可危及患者生命。由于CSDH患病人群多为老年虚弱患者，再加上患病人群自身合并多种基础疾病需要服用抗凝、抗血小板药物等，使CSDH的治疗较为困难。临床治疗方式包括骨瓣开颅、神经内镜、颞肌贴敷、颅骨钻孔等[1-4]，其中首选的治疗方法为颅骨钻孔引流术[5]，由于其操作简单、创伤轻微，还衍生出了锥孔软硬通道穿刺引流、硬通道穿刺引流、单孔引流、单孔扩大骨窗引流、双孔对冲引流、单孔交叉对冲引流、T管引流等多种方式[6-8]。自2010年，我院将治疗CSDH的手术方式从传统的硬膜下置管开放冲洗引流改进为改良T管密闭冲洗引流[9]，术后残余积气、积液量明显减少，引流管留置时间、住院时间明显缩短，术后新发出血、皮层挫伤、慢性血肿复发等并发症明显减少。随着近些年手术经验的积累，我院对硬脑膜的切开方式进行了进一步改良。本研究选取了72例行颅骨钻孔改良T管引流术的CSDH患者，对术中不同硬脑膜切开方式的治疗效果进行了回顾性分析，通过对比不同硬脑膜切开方式的治疗效果差异，以期为CSDH的治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2021年1月在宝鸡市人民医院进行颅骨钻孔改良T管引流术的CSDH患者72例。所有患者均有不同程度头痛、头晕，恶心、呕吐，一侧或两侧肢体乏力等颅内压增高症状和神经定位症状，严重者出现嗜睡、意识模糊、昏迷，部分患者有癫痫发作史。所有患者均经CT或MRI确诊，均有脑皮层受挤压的占位效应，部分侧脑室及中线结构移位。采用随机数字表法将72例患者分为硬脑膜与血肿外膜一次切开组(一次切开组，36例)和硬脑膜与血肿外膜分层切开组(分层切开组，36例)。2组患者在年龄、性别、血肿量、出血部位、血肿密度、术前Markwalder神经功能缺损评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准(审批号：20160012)，患者及家属均知情同意。

表1 2组患者一般资料比较(n=36)

1.2 方法

手术在不插管全身麻醉和局部浸润麻醉下进行，根据CT图像定位钻孔位置，选择血肿最厚层面，在该层面上以血肿前后径的前中1/3处为钻孔点，取约3 cm头皮直切口，颅骨钻孔直径约1.2 cm，常规止血。将16号T管修剪成横臂为半管、两端各长约1 cm的改良T管(图1a)。

一次切开组：切开硬脑膜前，电凝硬脑膜彻底止血，随后用尖刀呈“+”形一次切开硬脑膜及血肿外膜，即见暗红色或酱油色陈旧性血液流出，迅速置入改良T管，将两翼卡于硬脑膜下方，检查血肿流出通畅，以明胶海绵封闭骨孔，自切口引出改良T管长臂并固定，缝合切口。将50 mL注射器与引流管连接，去除活塞，用0.9%氯化钠溶液持续、缓慢冲洗，直至冲洗液完全清亮，全程密闭操作。

分层切开组：用尖刀呈“○”形切除直径约1 cm的硬脑膜，注意细致操作，保持血肿外膜完整(图1b、c)，双极电凝硬脑膜切开缘，使之皱缩达到置入改良T管需要的直径。轻微电灼血肿外膜表面增加其脆性，器械夹持改良T管头端突破血肿外膜置入，检查确认置入位置良好，迅速以明胶海绵填塞骨孔，经改良T管长臂引流血肿并冲洗，直至冲洗液完全清亮，全程密闭操作。

a:改良T管;b:颅骨钻孔显露硬脑膜;c:切除硬脑膜后显露血肿外膜

2组术后均给予抗生素、止血、营养神经及大量补低渗液等治疗，患者取去枕平卧位，进行吹气球等锻炼促进脑组织复张。术后次日及1周复查头颅CT，观察血肿引流情况、硬脑膜下积液量、颅内积气量、有无新鲜出血及脑皮层损伤等，引流量明显减少后拔除引流管，拔管后1周拆线。随访1～3个月，定期复查头颅CT至硬脑膜下积液被完全吸收，脑组织完全复张。

1.3 疗效评定

采用临床虚弱量表(clinical frailty scale，CFS)对手术前后2组患者的虚弱程度进行评分，分值越高表明患者越虚弱；采用查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)对手术前后2组患者的合并疾病进行评估，分值越高表明患者合并疾病越多；采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)对手术前后2组患者的意识状态进行评估，分值越低表明患者昏迷程度越重。

比较2组患者临床疗效，疗效评定：CT检查显示血肿完全引流，无神经功能障碍，恢复正常生活为治愈；CT检查显示血肿基本引流，有轻微神经功能障碍，生活可自理为好转；CT检查显示血肿部分引流，神经功能障碍较重，生活无法自理为无效。好转率=治愈率+好转率。

对2组患者术后非张力性气颅量、硬脑膜下积液量、引流管留置时间、住院时间等临床指标进行分析对比。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)对2组患者预后不良情况进行评估，同时对2组患者出血率、感染率、慢性血肿复发率、再手术率等情况进行统计分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者手术前后CFS、CCI及GCS评分比较

2组患者术前CFS、CCI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，2组患者术后CFS评分降低、CCI评分升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者GCS评分手术前后组内比较及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者手术前后CFS、CCI及GSC评分比较分)

2.2 患者临床疗效比较

分层切开组术后好转率为100%，一次切开组术后好转率为97.22%，2组患者在临床疗效方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者临床疗效比较(n=36)

2.3 患者术后临床指标比较

CT检查显示，两种硬脑膜切开方式对CSDH均有较好的治疗效果，但分层切开组患者硬脑膜缘新发出血量少于一次切开组，见图2。分层切开组患者术后非张力性气颅量、硬脑膜下积液量少于一次切开组，引流管留置时间、住院时间明显短于一次切开组，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

a：一次切开组术前；b：一次切开组术后；c：分层切开组术前；d：分层切开组术后

表4 患者术后临床指标比较

2.4 患者术后预后比较

分层切开组术后mRS评分预后不良率、出血率、感染率、再手术率、慢性血肿复发率与一次切开组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 患者术后预后比较[n=36,例(%)]

3 讨论

CSDH手术治疗的目的是消除血肿，促使脑组织复张、血肿腔消失，达到有效控制创伤、并发症以及复发的效果，并恢复患者正常生活。有研究显示，CSDH手术治疗的总病死率为2%，而导致患者病死的主要原因为合并基础疾病，53.4%的CSDH患者合并1种及以上的基础疾病，前三位依次为高血压、糖尿病、脑梗死，比较多见的还有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、癫痫等。另有研究对120例行钻孔引流术的CSDH患者资料进行分析，结果显示严重并发症发生率为15.8%，病死率为2.5%，主要病死原因为继发脑内出血、并发坠积性肺炎及合并肾功能衰竭[10]。还有研究发现，在268例行钻孔引流术治疗的CSDH患者中并发症发生率为30.9%，仅有1例死于肺部感染，病死率约为0.4%[11]。高龄、体弱、合并基础疾病等对CSDH手术患者的损伤和风险控制有更高的要求[12]。随着手术技术与围术期管理方法的不断改进，近年来CSDH治疗后的并发症发生率及病死率越来越低。以目前对CSDH发病机制的认识，切除持续形成不成熟血管及不断出血的血肿外膜是手术治疗CSDH并防止复发的根本措施。由于骨瓣开颅术临床风险较高，因此仅用于少数复发、难治的CSDH患者。本文主要探讨在CSDH患者行颅骨钻孔改良T管引流术治疗中采用不同硬脑膜切开方式的治疗效果。

研究表明，CSDH钻孔引流术中，切开硬脑膜及血肿外膜后，血肿的初始引流速度与术后新发血肿、脑组织损伤有关，并且引流过程中的密闭程度与术后血肿腔积气量有关，而术后血肿腔积气量会影响脑组织复张，增加CSDH复发的风险[13-14]。在手术过程中，切开硬脑膜及血肿外膜后，血肿立即涌出，呈喷射状，会对硬脑膜切开缘的止血造成影响，且颅内快速减压后会导致脑组织发生移位及再灌注损伤；同时，血肿排空后空气自切口进入血肿腔会形成颅内积气。虽然可以用手指或明胶海绵堵塞部分骨孔，减慢血肿引流速度，但效果并不理想，无法完成硬脑膜切开缘的妥善止血，也不能够保证引流过程的完全密闭。CSDH外膜一般较厚，在硬脑膜切开后仍能保持血肿腔密闭，但其缺乏纤维组织，质地较硬脑膜脆，电凝后可以直接破开。CSDH外膜只有不成熟的窦状血管，属于毛细血管，没有动脉直接供血，对破口缘的止血要求不高，不会形成活动性出血。虽然在CSDH中硬脑膜和血肿外膜粘连紧密，在传统的手术操作中通常被作为同一解剖层次一次切开到达血肿腔，但在精细、微创的手术理念下完全可以实现分层切开，也有必要进行分层切开。因为相比于一次切开，分层切开硬脑膜和血肿外膜有较为明显的优势：①可以在血肿流出前妥善地完成硬脑膜切开缘的止血，防止术后局部新发出血；②置入引流管后血肿完全从引流管流出，可以有效控制血肿初始引流速度，避免颅内快速减压后脑组织移位及再灌注损伤；③全程密闭操作，可防止血肿引流后大量空气进入，从而减少颅内积气量，有利于术后脑组织的复张和血肿腔的闭合。

CSDH颅骨钻孔引流术作为小手术，一般不被重视，忽视细节的把控。但患病人群大多存在高龄、合并多种基础疾病、服用抗凝抗血小板药物等情况，手术在盲视下操作，实际上属于“小手术、大风险”，若操作不当，容易导致各种并发症的发生。关于CSDH术后并发症的报道较多，有研究显示，术后新发出血发生率为5%[15]、远隔部位出血发生率为1.4%[13]、张力性气颅发生率为5.7%(病死率为1.4%)[16]、非张力性气颅发生率为100%[17]、复发并再次接受手术发生率为13.33%[18]。但经过对手术操作细节和围术期管理方法的改进，可有效降低并发症发生风险并改善预后。我们采用改良T管引流术治疗CSDH患者，术后没有发生张力性气颅、远离部位出血等情况。本研究对比两种不同硬脑膜切开方式发现，相比于硬脑膜与血肿外膜一次切开，硬脑膜与血肿外膜分层切开可有效减少患者术后非张力性气颅量、硬脑膜下积液量，同时可缩短引流管留置时间和住院时间；硬脑膜与血肿外膜分层切开术后mRS评分预后不良率、出血率、感染率、慢性血肿复发率、再手术率等均降低，治疗效果更好。但本研究中一次切开组与分层切开组术后mRS评分预后不良率、出血率、感染率、慢性血肿复发率、再手术率无统计学差异，可能与样本量较小有关，有待后续进一步研究。

综上，对于行颅骨钻孔改良T管引流术的CSDH患者，应用硬脑膜和血肿外膜分层切开进行治疗能够取得更好的临床疗效，可减少术后并发症的发生，具有一定的临床推广价值。