林 静，黄华仪，唐 霓，陈樱涵，陈洁映，伍世钢，何倩影 (广州医科大学附属第六医院/清远市人民医院妇产科门诊，广东 清远 511500)

外阴上皮内非瘤样病变(non-neoplastic epithelial disorders of vulva,NNEDV)系一种女性生殖皮肤及黏膜组织出现改变和变性的慢性炎症性疾病，常见症状有局部皮肤变白、外阴瘙痒、色素减退等，若延误治疗可造成外阴皮肤溃疡，严重者甚至会出现癌变[1]。目前对于NNEDV的发病原因尚不十分清楚，可能与患者自身免疫水平、雌孕激素水平及感染等因素有关，且尚无有效治疗手段，临床治疗多以药物、手术及物理疗法为主，其中药物治疗虽有一定成效，但复发风险高，治疗存在一定局限性[2]。比较公认的治疗方式是CO2激光治疗，其通过CO2热效应、光化学效应及压力效应对局部外阴病变组织进行破坏、切除，促进脱痂后的新生鳞状上皮创面愈合，具有安全性高、损伤小和可重复操作等优势，已广泛应用于临床[3]。有研究表明，在NNEDV的治疗中，仿生物电刺激疗法可通过电流刺激引导神经，促进神经功能恢复，提高女性盆底肌肌肉群张力，还可促进静脉回流，对组织间隙的静水压起到修复作用，临床应用安全有效[4]。但由于NNEDV病情较为顽固，上述方法虽能缓解症状，但均难以彻底治愈，患者极易复发。因此，临床设想通过采取联合治疗措施来提高治愈率，但目前关于仿生物电刺激疗法联合CO2激光治疗NNEDV的相关报道较少，其疗效尚不明确。故本研究通过纳入本院120例NNEDV患者进行前瞻性对照研究，探讨上述联合方案治疗NNEDV的效果，及其对皮肤基底层血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、雄激素受体(androgen receptor,AR)表达和复发率的影响，以期为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年8月至2020年8月本院收治的120例NNEDV患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组60例。纳入标准：年龄20～65岁，病程1～20年；符合《妇产科学》[5]中对NNEDV的诊断标准，并经外阴多点活检证实；治疗前3个月未接受过局部或全身抗生素治疗；外阴清洁度为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：合并内外生殖器急性或亚急性炎症反应；伴有外阴恶性病变；白带检查提示存在特异性感染；有心脏起搏器植入术史；处于妊娠期、哺乳期；患有糖尿病、高血压，且病情控制不佳；有精神疾患或精神药物治疗史；认知功能不全，影响试验开展；患有肝肾疾病；对本研究治疗方案存在禁忌证或严重不耐受。2组患者年龄、病程及疾病类型等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会批准(IRB-2021-100)，所有患者对本研究知情并签订知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较(n=60)

1.2 方法

所有患者均行常规治疗，清洁外阴皮肤，保持外阴皮肤干燥，穿着宽松、透气内衣裤；避免刺激外阴造成不适，如清洗外阴水温过高、使用刺激性肥皂或清洁剂等；治疗期间切勿饮酒、勿摄入辛辣食物；给予患者维生素E软膏，每日涂抹3～4次，共治疗30 d。

在常规治疗期间，对照组采用CO2激光治疗，术前经阴道镜评估确定激光部位和范围，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后根据患者阴道条件、病灶部位、年龄及耐受程度调试合适的激光功率(5～15 W)，精准定位病灶，逐层气化，光斑直径1～3 mm，深度控制在2～3 mm，激光的边界超越病变区5 mm，单发性病灶进行1～2次激光治疗，多发性病灶进行1～6次激光治疗。每个疗程间隔4～6周，共3个疗程。嘱患者术后1个月内切勿性生活，术后1个月开始性生活时建议其使用避孕套。

观察组在对照组的治疗基础上进行仿生物电刺激治疗，于患者非月经期进行外阴活检，待创面愈合后使用盆腹动力评估治疗仪(PHENIX-8PLUS型，法国物理医疗研究中心研发)，将电极片贴于腹主动脉体表投影处、双侧股动脉处以及双足背远端，再将阴道电极置入阴道，调整为血动力激活和加速程序，根据患者耐受程度进行电流调节，以患者主观无明显疼痛和不适感为宜，工作电流5～25 mA，电刺激40 min，每天1次，10 d为1个疗程，共3个疗程。

1.3 观察指标

比较2组患者治疗前、治疗3个疗程后、随访3个月、随访6个月的临床症状和体征评分：瘙痒，正常记为0分，轻度记为1分，中度记为2分，重度记为3分；疼痛，正常记为0分，轻度记为1分，中度记为2分，重度记为3分；皮肤弹性，好记为0分，一般记为1分，差记为2分，皮肤皲裂萎缩记为3分；皮肤颜色，皮肤颜色正常记为0分，皮肤色素有减退迹象记为1分，皮肤颜色呈粉红色记为2分，皮肤颜色出现白色记为3分；病变范围，无病变记为0分，病变范围占外阴的1/3以下记为1分，占外阴的1/3～2/3记为2分，占外阴的2/3以上记为3分。比较2组患者治疗3个疗程后的临床总有效率，依照临床症状和体征总评分判定临床疗效，将疗效指数≥90%、60%～89%、20%～59%以及<20%依次判定为治愈、显效、有效及无效，疗效指数=治疗前后差值/治疗前总评分×100%，总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。于治疗前及治疗3个疗程后采集外阴病变组织，经HE染色观察组织病理改变情况，采用SP法检测VEGF、AR蛋白表达水平，用OLYMPUS照相显微镜计算阳性细胞数，根据阳性细胞染色强度和阳性细胞数，按∑=(1×N1)+(2×N2)+(3×N3)计算出每张切片的阳性细胞积分，1、2、3代表染色强度，Nx代表染色细胞的百分数，VEGF、AR在每张切片的阳性细胞积分取平均值即为VEGF、AR免疫组化积分。随访6个月，记录2组患者的复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗3个疗程后，观察组患者的临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 临床疗效[n=60，例(%)]

2.2 临床症状和体征评分

对比2组患者关于临床症状和体征评分的时间效应、组间效应及时间与组间效应发现，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中2组患者治疗3个疗程后、随访3个月、随访6个月瘙痒、疼痛、皮肤弹性、皮肤颜色及病变范围评分均显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后的临床症状和体征评分分)

2.3 VEGF、AR免疫组化积分

2组患者治疗3个疗程后VEGF、AR免疫组化积分均显著高于治疗前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 VEGF、AR免疫组化积分分)

2.4 复发率

随访6个月，观察组出现1例复发，复发率为1.67%，对照组出现8例复发，复发率为13.33%，观察组复发率显著低于对照组(χ2=5.886,P=0.015)。

3 讨论

NNEDV女性患病人数较多，其患病比例为1/1 000～1/300[6-7]。NNEDV治疗方法较多，目前多采取雌激素、中药等局部药物治疗或激光、微波、波姆光等治疗，但该病复发率高，治愈难度较大。因此，临床需通过联合治疗方案来提高治愈率。

CO2激光治疗是可行的治疗手段，其光斑直径仅为1～3 mm，定位精准，集中光束可控性好，能降低脏器损伤的风险，且效能较高，能瞬间崩解、清除局部外阴病变组织，促进创面快速愈合，安全性良好，并发症少[8]。但CO2激光治疗存在个体差异性，术前需明确患者病情，根据患者病情给予恰当的治疗深度和宽度。仿生物电刺激疗法为近年来新兴的治疗手段，用于治疗NNEDV能明显改善外阴病变引起的疼痛、色素减退等症状体征。仿生物电刺激疗法具有以下优势：利用脉管平滑肌细胞刺激技术单向刺激和硅胶载体细胞膜双向刺激技术对阴道产生持续刺激，可有效调节神经功能，预防外阴组织萎缩；电刺激能促使局部外阴组织血流量增加，改善局部微循环；电刺激可促使细胞生物膜及周围的分子出现谐振，加快细胞代谢；电刺激可增强交感神经系统的动作电位，使盆底平滑肌基础力增加，有效改善内分泌失调；电刺激可促进毛细血管床前括约肌、小动脉的节律性收缩，进而阻止血管内物质向组织间隙扩散，增加组织间隙的静水压，改善组织灌注状态[9]。徐锋等[10]采用CO2激光气化治疗108例阴道上皮内瘤变患者，结果显示，疗效和安全性较佳，初期治疗后存在一定病变残留率和复发率，但经反复治疗后效果较好。宋昱等[11]研究发现，CO2激光气化治疗外阴上皮内瘤变和阴道上皮内瘤变的疗效明确，安全性较好，但仍需要定期随访患者病变残留和复发情况。李珊珊等[12]采取仿生物电刺激治疗32例NNEDV患者，其治疗总有效率达93.8%，治愈率达18.8%，经多次反复治疗后治疗有效率提高，安全性良好。但关于上述两种治疗方式联合用于NNEDV患者治疗的报道相对较少，其疗效尚不明确。故本研究对上述两种治疗方式联合应用的疗效进行探讨，结果显示，观察组患者的临床总有效率高于对照组，且观察组临床症状和体征评分均显著低于对照组，提示采取仿生物电刺激疗法联合CO2激光治疗能提高患者临床治愈率，减轻患者症状，改善患者体征。

有研究表明，NNEDV真皮内可见毛细血管明显减少、毛细血管管腔皱缩、表皮和真皮内出现淋巴细胞浸润[13]。VEGF是重要的促进血管形成的生长因子，能特异性作用于血管内皮细胞的丝裂原，使血管内皮细胞增殖分化，并促进血管新生，改变血管通透性[14]。NNEDA病变组织中可见细胞周期素蛋白D1(cyclinD1)表达异常增高，会对AR的转录出现抑制性调节，降低AR活性，导致AR呈低表达或缺失状态，而外阴是AR的靶器官之一，故增强基底层AR表达可能是治疗NNEDV的机制之一[15]。本研究结果显示，观察组NNEDV患者经仿生物电刺激疗法联合CO2激光治疗后VEGF、AR免疫组化积分均显著高于对照组，提示仿生物电刺激疗法联合CO2激光治疗能在短期内增强外阴组织VEGF、AR蛋白表达水平。分析原因可能在于，仿生物电刺激疗法通过电流持续刺激阴道神经，结合CO2的热效应、光化学效应及压力效应，能通过切除局部外阴病变组织刺激新生鳞状上皮创面愈合，两者联合治疗能短期内增强组织中VEGF表达，有效改善局部外阴病变组织微血管状况，促进组织血管新生和受损组织修复，并增加真皮内微血管数量，从而改善局部缺血、缺氧状态，促进病变皮肤康复；同时两者联合治疗能逆转外阴病变组织细胞周期的紊乱，促使cyclinD1表达水平下降，削弱对AR的抑制作用，促使AR高表达及细胞有丝分裂，从而改善外阴病变情况[16]。

本研究对2组患者进行为期6个月的随访观察发现，观察组的复发率(1.67%)明显低于对照组(13.33%)。分析原因可能在于，仿生物电刺激疗法可通过改善表皮皮损，减少炎症细胞的浸润，并促进局部微血管形成，促使局部外阴病变组织的血流量增加，从而缓解由缺血缺氧造成的组织真皮层胶原纤维变形，且作用持久，可有效预防疾病复发。谢谨等[17]认为，经PHENIX-8PLUS仿生物电刺激治疗能将随访6个月后的复发率降低至0.26%，本研究结果与之一致。

综上所述，仿生物电刺激疗法联合CO2激光治疗NNEDV患者的疗效确切，能缓解瘙痒、疼痛、色素减退等症状和体征，且可通过上调皮肤基底层VEGF、AR的表达，促进病变组织修复，并能明显降低复发率，临床应用价值明确。