马 兵，马丽娜，沈 扬，尹婉宜，刘清池，张丽红

急性白血病（acute leukemia，AL）发病时骨髓中异常的原始细胞及白血病细胞大量增殖，浸润其他器官组织［1］。AL 患者微环境对免疫效应细胞的抑制增加了白血病细胞的生存机会［2］。 调节性T 细胞（regulatory T cells，Tregs）抑制抗肿瘤的免疫应答反应，AL 患者Tregs 细胞比例升高， 白血病细胞利用Tregs 细 胞 来 逃 避 免 疫 监 视［3］。 辅 助 性T 细 胞（helper T cell，Th）能分泌多种细胞因子，包括Th1、Th2 和Th17 3 个参与激活免疫系统的Th 亚群和抑制免疫反应的Tregs 细胞亚群。研究认为，白血病患者多存在Th1/Th2 细胞因子网络失衡，改变了机体的免疫状态，促进了白血病细胞的生长［4］。Th1 细胞主要分泌IL-2、IFN-γ，Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10 等，T 淋巴细胞亚群的检测对了解AL 患者的免疫功能变化、预测预后等有重要价值。 但目前对于Th1、Th2 分泌的细胞因子在AL 中的表达研究结果并不一致，刘贤［5］观察到初诊未治疗AL 组的IFN-γ 水平高于正常对照组；杨志刚等［6］观察到初诊未治疗AL 患者的IFN-γ 水平较健康对照组降低，2 个团队均未对急性淋巴细胞白血病 （ALL）和急性髓细胞白血病 （acute myeloid leukemia，AML）进行进一步比较。基于此，本研究观察AL 患者血清IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 的水平变化， 并对ALL、AML 患者的上述指标水平进行比较。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020 年4 月～2021 年4 月在河北医科大学第一医院治疗的急性白血病患者，其中诊断为急性白血病未系统治疗的患者54 例 （初治组），完全缓解患者40 例（完全缓解组）。 纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）诊断标准参照《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南》（2017 版）［7］、《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》（2018 版）［8］；（3）完全缓解时长＞6 个月。 排除合并其他恶性肿瘤者。 另同期征集年龄与患者接近的30 名健康志愿者作为正常对照组。 所有患者均了解研究过程，签署知情同意书。 研究经院伦理委员会批准。 3 组性别、年龄及AL 分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 抽取研究对象外周静脉血存放于肝素钠抗凝管，分离血清后于-70°冰箱冻存。 制备细胞重悬液，上流式细胞仪，使用流式细胞术检测AL 初治和完全缓解患者及正常对照者的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平。 根据试剂盒使用FASComp 软件设置参数，使用CcllQuest 软件检测，依次采集各标准管和标本管的数据，使用CBA 软件进行分析。 比较初治组、完全缓解组及正常对照组3 组间IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平差异，对初治组和完全缓解组ALL、AML 患者的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平进行比较。

1.3 统计学处理 使用SPSS 22.0 统计软件进行数据统计分析，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，验证数据是否符合正态分布，符合正态分布数据组间两两比较采用独立样本t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组IFN-γ、IL-23 水平比较 初治组IFN-γ、IL-23 水平低于正常对照组和完全缓解组， 组间差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 完全缓解组IFN-γ、IL-23 略低于正常对照组， 但组间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.2 3 组研究对象IL-4、IL-10 水平比较 初治组IL-4、IL-10 水平高于正常对照组和完全缓解组，组间差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 完全缓解组IL-4、IL-10 低于正常对照组，其中IL-10 组间差异无统计学意义 （P ＞0.05），IL-4 差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 3 组IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比较（pg/ml，±s）

表1 3 组IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比较（pg/ml，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05；与完全缓解组比较，bP ＜0.05

组别 例数 INF-γ初治组 54 21.42 ± 4.85ab完全缓解组 40 47.81 ± 11.73正常对照组 30 53.29 ± 10.61 IL-23 40.67 ± 10.55ab 63.53 ± 12.01 66.34 ± 13.84 IL-4 IL-10 201.36 ± 37.68ab 68.75 ± 14.91ab 96.52 ± 18.70a 30.32 ± 7.46 88.71 ± 19.14 26.80 ± 6.93

2.3 ALL 与AML 的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比较 初治组和完全缓解组的ALL、AML 患者IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 ALL 与AML 的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比较（pg/ml，±s）

表2 ALL 与AML 的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平比较（pg/ml，±s）

组别 例数 INF-γ IL-23 IL-4 IL-10初治组ALL 38 20.31 ± 4.76 41.25 ± 11.30 204.86 ± 39.28 65.87 ± 13.18 AML 16 22.65 ± 5.21 39.67 ± 10.94 197.72 ± 40.06 70.02 ± 15.34完全缓解组ALL 27 49.06 ± 12.44 62.67 ± 12.75 98.15 ± 17.85 31.22 ± 6.90 AML 13 46.13 ± 11.59 63.81 ± 12.42 93.62 ± 18.27 29.89 ± 7.97

3 讨论

多种机制参与了肿瘤免疫逃逸，Th1 细胞分泌的细胞因子介导的细胞免疫是机体抗肿瘤免疫的重要方式，脱离机体免疫监控后肿瘤的恶行生物学行为将加快，增殖、侵袭和转移，不断恶化［9］。 Th1细胞主要分泌IFN-γ、TNF-α， 分泌和表达的因子或受体还包括IL-2、IL-2Ra、IL-12R82、IL-18BP、IL-18R1、IL-23、GM-CSF 以及趋化因子受体CCR5等［10］。 IFN-γ 具有巨噬细胞激活因子的作用，能增强杀伤性T 细胞、NK 细胞杀伤肿瘤细胞能力，还可通过诱导癌细胞的自噬作用诱导非凋亡性细胞死亡。 IFN-γ 还可通过激活IFN-γ/STAT1 通路诱导肿瘤细胞进入休眠状态来阻止肿瘤生长。 本研究结果表明，在急性白血病发病初期，IFN-γ 低于正常对照组和完全缓解患者，这与多数研究结果一致，说明AL 患者存在T 细胞的免疫功能降低， 白血病细胞的清除能力降低而发病［6，11］。

IL-23 是二十一世纪初发现的细胞因子， 其属于IL-12 家族，IL-23 与IL-12 一样能够诱导Th1细胞分化和IFN-γ 的产生［12］。 但与IL-12 不同的是，在动物模型中，IL-23 在刺激后的2 ～3 周起效，与IL-12 相比，在肿瘤早期诱导IFN-γ 产生的能力较低［13］。 在本研究中，在急性白血病发病初治组已观察到IL-23 明显低于正常对照组和完全缓解组，说明AL 发病时IL-23 的抗肿瘤活性已受损。 有研究报道，IL-23 能使小鼠CD4+T 记忆细胞增殖，在原有肿瘤消退后小鼠模型可以产生抗肿瘤免疫记忆，而IL-12 无此效应［14］。 本研究仅观察到完全缓解组的IL-23 水平上升， 对于IL-23 能否通过促进人Th1 记忆细胞增殖降低治疗缓解后复发需进一步研究。

肿瘤细胞可产生IL-10， 异常升高的IL-10 抑制活化的T 细胞产生IFN-γ 等细胞因子，进而抑制细胞免疫应答，还可能选择性地抑制单核吞噬细胞的某些功能，导致肿瘤的增殖失控。 IL-4 是促进肿瘤细胞分泌IL-10 的启动因子之一，肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）是进入到肿瘤中的白细胞，IL-10 维持Ⅱ型淋巴细胞在肿瘤组织的浸润，形成新的TIL，TIL 诱发Th2 漂移，产生大量的IL-4，形成TIL→IL-4→IL-I0 循环。 这也是本研究中AL 初治患者IL-4 和IL-10 升高， 缓解后IL-4、IL-10 降低的原因。

本研究中， 初治和完全缓解AML 和ALL 患者的IFN-γ、IL-23、IL-4、IL-10 水平差异无统计学意义。 由此推测AL 的类型并非导致不同中心研究报告差异的原因。 AML 和ALL 患者均存在细胞因子网络失衡，不同团队报告的IFN-γ 存在明显差异可能与IFN-γ 的双重功能相关。 Aqbi 等［15］研究发现，IFN-γ 是一种多效性细胞因子， 在免疫应答过程中可对宿主细胞产生相反的作用，其抗肿瘤作用也因肿瘤细胞的异质性和肿瘤微环境的不同而不同。AL初治和完全缓解患者IFN-γ 的变化需进一步的机制研究。

总之，AML 和ALL 患者均表现为IFN-γ、IL-23水平降低，IL-4、IL-10 水平升高，发病与Thl/Th2 细胞因子失调相关。 经治疗完全缓解后IFN-γ、IL-23水平升高，IL-4、IL-10 水平降低， 机体免疫功能得到恢复。