高 雅，汤克虎，高俊峰，王乐丰

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）即冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化致使血管狭窄、阻塞进而导致心肌发生缺血、缺氧性坏死［1］。 糖尿病（DM）是较为常见且高发的代谢性疾病，能够诱发并加重心血管疾病， 既往研究也表明DM 是CHD 的危险因素［2］。 CHD 合并糖尿病患者常表现为多支血管的病变以及慢性完全闭塞性病变等高危特征，严重影响患者的生存质量［3］。 目前治疗CHD 合并DM 的方式主要是冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），但对于CHD 合并DM 患者的治疗，目前具体应选择何种血运重建方式尚存在争议［4］。既往研究认为CABG 和PCI 能够改善冠状动脉血流状态，缓解心肌缺血缺氧症状，但术后也存在再发心肌梗死、心绞痛等心血管不良事件的风险，对患者的近远期疗效产生影响［5］。 为进一步分析CABG 和PCI 在冠心病合并糖尿病患者中的应用价值，本研究回顾性分析分别采取CABG 和PCI治疗的189 例患者临床资料，着重探讨两种方式的近远期疗效和对患者生活质量的影响，以期为CHD合并DM 患者的治疗提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2018 年1 月～2020 年7 月首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔分院收治的189例冠心病合并糖尿病患者的临床资料，依据不同的血运重建手术方式分为CABG 组（95 例）和PCI 组（94 例）。 纳入标准：两支以上病变；冠状动脉造影SYNTAX 评分＞22 分且超声心动图检查示左室射血分数＜50%［6］；随访信息完整。 排除标准：行急诊PCI 等非择期手术者； 合并其他心脏疾患或心脏起搏器植入者；感染性疾病或恶性肿瘤；精神、意识障碍或认知障碍等。 两组患者性别、年龄、病程以及病变支数差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 两组患者术前依据患者基础疾病及血糖水平均给予降压、调脂、降糖等药物治疗，待血糖控制稳定后方可进行手术。

1.2.1 CABG 组 患者行气管插管后静脉复合麻醉。 探查病变位置和范围并确定吻合部位，使用心脏固定器稳定牢固吻合部位，同时阻断吻合部位的近心端和远心端的冠状动脉血流，再于冠状动脉病变远端的合适部位挑起并切开动脉前壁，将切口扩大至5 mm 左右后清洁切口， 继续在测量好的桥血管位置做对应切口然后行桥血管和病变端的吻合。术后行常规抗血小板治疗。

1.2.2 PCI 组 于术前1 周行常规抗血小板治疗，进行桡动脉入路法，选用药物洗脱支架，根据病变及受累情况选择在冠状动脉置入对应的支架，支架放置后须确保其与血管壁贴合充分并疏通阻塞的冠状动脉部位。 术后常规行抗血小板、抗凝治疗。

1.3 观察指标 心脏功能指标： 术前和术后6 个月采用超声心动图分别测量左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期内径（LVESD）和左心室舒张末期内径（LVEDD）；采集患者空腹静脉血检测N 末端B 型钠尿肽原（NT-proBNP）水平。 记录两组患者总住院时间。 （2）心功能分级情况：术前和术后6 个月采用纽约心脏病协会提出的心功能NYHA 分级比较两组患者心功能改善情况。 （3）远期预后情况：术后随访1 年，比较两组患者出现再次重建血运、非致死性心肌梗死、心绞痛、严重心力衰竭、全因死亡的例数。 （4）生活质量：术前和术后1 年使用诺丁汉健康量表（NHP）比较两组生活质量，本研究使用NHP 的第一部分即躯体活动、疼痛、精力、睡眠、社会生活和情感反应6 个维度共38 个条目，按照“是”或“否”分别计1 ～0 分，每个条目赋予的权重不尽相同，每一维度总得分为0 ～100 分，分值越高代表患者生活质量越好，NHP 的信度为Cronbach's α 均＞0.70［7］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析， 组间计量数据采用独立样本t 检验进行比较，计数数据用（%）表示进行χ2检验，等级资料采用Mann-whitney u test， 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心脏功能相关指标和住院时间比 较 两 组 治 疗 前 后LVEF、LVESD、LVEDD 和NT-proBNP 水平差异无统计学意义（P ＞0.05）。 治疗后， 两组患者心脏功能指标均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.05），CABG 组患者住院时间长于PCI 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组冠心病合并糖尿病患者治疗前后心脏功能相关指标和住院时长比较（±s）

表1 两组冠心病合并糖尿病患者治疗前后心脏功能相关指标和住院时长比较（±s）

注：与同组治疗前相比，aP ＜0.05

组别 例数 LVEF（%）治疗前 治疗后CABG 组 95 43.59 ± 9.62 56.66 ± 8.37a PCI 组 94 44.13 ± 9.37 55.34 ± 8.21a t 值 0.391 1.094 P 值 0.697 0.275 LVESD（mm）治疗前43.74 ± 7.53 43.38 ± 7.34 0.333 0.740 LVEDD（mm） NT-proBNP（ng/ml） 住院时间（d）治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后37.26 ± 7.12a 51.46 ± 7.48 47.31 ± 6.31a 1235.74 ± 100.56 415.67 ± 40.51a 24.31 ± 2.13 37.85 ± 7.28a 52.03 ± 7.52 48.52 ± 6.58a 1234.98 ± 100.42 418.94 ± 40.67a 15.79 ± 2.08 0.563 0.522 1.290 0.052 0.554 27.230 0.574 0.602 0.199 0.959 0.580 0.000

2.2 两组治疗前后心功能NYHA 分级情况比较两组之间治疗前后心功能NYHA 分级等级比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组冠心病合并糖尿病患者治疗前后心功能NYHA分级情况比较［例（%）］

2.3 两组术后1 年预后情况对比 术后CABG 总不良事件发生率为17.89%低于PCI 组26.60%，但两组差异无统计学意义（P ＞0.05），术后CABG 组心绞痛发生率低于PCI 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组冠心病合并糖尿病患者治疗后不良事件发生率对比［例（%）］

2.4 治疗前后两组NHP 评分比较 治疗后， 两组NHP 各维度评分均较治疗前改善，CABG 组患者躯体活动和疼痛情况得分均高于PCI 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表4 两组冠心病合并糖尿病患者治疗前后NHP 评分比较（分，±s）

表4 两组冠心病合并糖尿病患者治疗前后NHP 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，aP ＜0.05

组别 例数 躯体活动 疼痛情况治疗前 治疗后 治疗前 治疗后CABG 组 95 53.11 ± 10.18 78.89 ± 12.56a 58.75 ± 10.33 78.69 ± 11.27a PCI 组 94 53.39 ± 10.51 71.97 ± 12.34a 59.16 ± 10.67 70.36 ± 11.08a t 值 0.186 2.151 0.268 2.884精力治疗前63.01 ± 10.58 63.97 ± 10.63 0.622治疗后73.55 ± 11.34a 74.12 ± 11.55a 0.342 P 值 0.853 0.036 0.789 0.006组别 例数 睡眠 社会生活 情感反应治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后CABG 组 95 60.57 ± 10.32 68.59 ± 10.87a 66.38 ± 12.49 79.64 ± 13.51a 70.35 ± 13.41 82.77 ± 13.74a PCI 组 94 61.32 ± 10.46 69.13 ± 10.76a 65.18 ± 12.31 78.32 ± 13.29a 71.22 ± 13.58 83.19 ± 13.92a t 值 0.496 0.343 0.665 0.677 0.443 0.209 P 值 0.620 0.732 0.507 0.499 0.658 0.835 0.535 0.733

3 讨论

CHD 合并DM 患者常为主干病变或多支病变及弥漫性病变等较为复杂的冠状动脉病变，治疗的首要目标就是解除冠状动脉狭窄恢复心肌正常血供［8］。本研究结果显示分别采取CABG 和PCI 术后，两组患者心脏功能指标LVEF、LVESD、LVEDD 和血清NT-proBNP 均较治疗前明显改善， 而且心功能NYHA 等级改善情况两组患者之间无明显差异，说明CABG 和PCI 均能够进行有效的血运重建，近期疗效相当。 二者的区别在于重新恢复心肌血运的方式不同，但最终的目的都是恢复或者改善心肌供血。因此，CABG 组和PCI 组心脏功能相关指标和心功能水平较术前明显改善。Cui 等［9］的研究结果也显示术后两组患者的心功能均有改善，但两组间差异并不显著，这与本研究结果一致。本研究显示CABG组患者住院时间显著高于PCI 组，说明PCI 术后恢复更快。 分析可能的原因为PCI 采取桡动脉入路置入心导管并放置支架达到疏通病变冠状动脉管腔的目的， 但CABG 在胸骨正中部位做手术切口，创伤相对较大，加之此类患者多为中老年群体且伴有糖尿病，因此术后恢复时间较PCI 术后长。 张万程等［10］也认为CHD 合并DM 患者因伴有代谢异常行CABG 术创伤较大，尤其是高龄患者手术风险较高，这也论证了本研究的观点。

就远期疗效来看，本研究数据显示，术后1 年CABG 组患者心绞痛和再次重建血运的发生率明显低于PCI 组， 说明CABG 更容易实现良好的血运重建效果，远期疗效较好，这与Nolan 等［11］的研究观点一致。 分析原因为本研究患者为两支及三支以上冠状动脉病变，PCI 术疏通阻塞冠状动脉及放置支架， 术后可能存在支架膨胀不全或者贴壁不良， 或者患者术后服用抗凝药物的依从性较低增加支架内血栓形成的风险等原因， 均可导致PCI术后再次血运的重建，这可能是PCI 术后较CABG组患者更易出现心绞痛和再次血运重建的重要原因［12］；而且DM 患者血管内皮细胞受损、血管内皮功能障碍容易发生血管内膜硬化加剧疾病进展，这也提高了患者再次重建血运的概率［13］。 因此，从血运再建和心绞痛复发的角度来讲，CABG 的远期预后可能优于PCI 组。

马琛明等［14］将NHP 应用于CABG 术后患者生命质量的评估中，证实其Cronbach's α ＞0.70，且各条目在相应因子上的载荷均＞1，说明NHP 具有良好的信效度， 可以用于此类患者生命质量的评估。本研究中CABG 组患者NHP 评分中躯体活动和疼痛情况均较PCI 组改善，产生此种差异的原因考虑是CABG 主要通过在主动脉和病变冠状动脉之间“重新搭建” 旁路， 能够避免日后潜在病变支的影响，降低了术后心绞痛的发生率，有助于避免患者由于心绞痛发作而影响正常的躯体活动，能够提高患者术后的生活质量。 但PCI 组患者仅在冠状动脉病变支放置支架，复发可能性高于CABG，潜在病变的冠状动脉可导致术后再发心绞痛的概率升高，另外由于植入支架、术后抗凝药物的不规范使用等因素也可导致术后心绞痛的出现，对患者的日常生活产生一定的影响， 这可能是CABG 组患者NHP 评分中躯体活动和疼痛情况两个维度得分优于PCI组的原因。

综上所述，CABG 和PCI 术近期疗效相当，均能改善患者心肌供血和心功能水平，PCI 术后恢复时间较快，但从远期疗效看，CABG 术后再发心绞痛和血运重建的发生率较PCI 组降低，CABG 组患者NHP 评分中躯体活动和疼痛情况优于PCI 组，但临床对于CHD 合并DM 患者的治疗应该结合多种因素综合考虑。