周蜜 王一飞 李欣 蒯仂 迮侃 徐蓉 陈洁 李斌 张明

摘 要 本文总结夏氏外科诊治痛风的学术观点及临床经验。夏氏外科认为，痛风初起以邪实为主，湿热痰瘀是关键，久则深入筋骨，累及脏腑，致肝肾不足、脾胃虚弱，治疗上宜从整体出发，分期分型论治，分别采用清热利湿、除湿降浊、祛瘀化痰、益气补肾等治疗方法。

关键词 痛风 中医 夏氏外科

中图分类号：R249； R269 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）07-0040-03

引用本文 周蜜， 王一飞， 李欣， 等. 夏氏外科诊治痛风经验的传承与创新[J]. 上海医药， 2022， 43（7）： 40-42.

Inheritance and innovation of Xia’s surgically academic experience for the diagnosis and treatment of gout

ZHOU Mi1， WANG Yifei1， LI Xin1， KUAI Le1， ZE Kan1， XU Rong1， CHEN Jie1， LI Bin2， ZHANG Ming1（1. Department of Dermatology， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. Department of TCM Dermatology， Shanghai Skin Disease Hospital， Shanghai 200443， China）

ABSTRACT This paper summarizes Xia’s surgically academic view and clinical experience for the diagnosis and treatment of gout. It is believed that the disease is mainly caused by pathogenic excess at the beginning and the damp heat and phlegm stasis is the key， and goes deep into the muscles and bones after a long time， involving the viscera， resulting in liver and kidney deficiency and spleen and stomach weakness. In terms of treatment， it is suggested to proceed from the whole， treat by stages and types and adopt such therapy as clearing away heat and dampness， removing dampness and turbidity， removing blood stasis and resolving phlegm， supplementing Qi and tonifying kidney.

KEy wORDS gout； traditional Chinese medicine； Xia’s surgery

夏氏外科源自浙江德清的疡医世家，由夏松泉、夏少泉先生创立，至四世医夏墨农先生奠定坚实基础后，由五世医夏少农、夏涵等先生发扬光大。150余年来，夏氏外科不断发展壮大，形成了獨特的诊治方法和学术内涵，成为中医中独具特色的一种学术流派。1982年，流派传人夏涵先生任职于上海中医学院附属岳阳医院中医外科主任，夏氏外科就此迎来鼎盛发展时期，以诊治痛风、皮肤病为长。夏涵先生的主要弟子为张明，其后顾荻青、周蓉、周敏、徐文彬等亦入其门下。值得一提的是，早在20世纪80年代初，在当时国内痛风发病率较低的情况下，夏涵先生就预见到该病今后的流行趋势，在国内较早地提出了中医药防治痛风的独特理论，创制了虎杖痛风颗粒和茵连痛风颗粒，并在国内率先开设了中医（中西医结合）痛风专科门诊。经过30多年的传承与创新，在流派代表性传承人张明的带领下，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的痛风专科已成为国家中医药管理局“十一五”重点专病、国家中医药管理局“十二五”重点专科、上海市中医临床优势专病、上海市中医特色专科、上海申康医院发展中心市级医院中医特色专科，并参与了国家中医药管理局“十一五”痛风诊疗规范及临床路径的制定与实施。

1 夏氏外科对痛风的认识

痛风在中医学中属于“痹病”“痛风”“白虎历节”等范畴。元代名医朱丹溪在其代表作《格致余论·痛风论》中首次提出了“痛风”的病名，“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，对痛风的症状、病因病机作了具体分析，痛风作为独立病名从此得以确立。中医认为，痛风的发生主要在于先天禀赋不足，脾肾功能失调，外邪痹阻于肢体、经络，使气血运行失畅所致，与遗传、体质、饮食、环境、劳倦、外感等因素有关[1]。

痛风的病因病机极其复杂。夏氏外科认为，痛风是一种全身性疾病，其病位虽多在四肢，但病本仍在脾肾。痛风初起主要表现为湿热之邪流注于筋骨、关节，久则出现瘀血或痰浊等病理产物，日久不愈，损及脏腑，而致气血亏虚，脾肾不足。急性痛风多是湿热内蕴与外邪侵袭交互作用的结果，湿热之邪相互搏结，流注关节，壅滞经络，或兼外感风寒外邪，侵袭经络，致气血运行不畅。热邪郁于皮下，湿邪阻于骨节，故见关节红肿灼热，痛不可触，辨为风湿郁热证。在间歇期，热邪虽退，湿浊仍在，兼因平素过食膏粱厚味，致脾胃运化失司，脾为生痰之源，痰湿阻于筋脉骨节之间，气血闭阻不通，故见局部肤色暗红，关节活动受限，稍有肿胀，辨为痰瘀痹阻证。痛风病久不愈，反复发作，则进入慢性期。此期由于痰瘀湿浊痹阻日久，侵蚀筋骨，内损脏腑，致肝肾不足、脾胃虚弱。肾为先天之本，藏元阴育元阳，司气化主水液代谢；肝藏血主筋，为罢极之本。肝肾亏虚，精血不足，则筋骨经脉失养；肾司二便失调，脾失健运，则湿浊内聚，痰浊内生，遂又加重湿浊之邪。故慢性期病机多表现为本虚标实、虚实夹杂，辨为久痹正虚证。若患者仅表现为血尿酸水平升高，而无痛风性关节炎的临床症状，则为痛风前期，也称高尿酸血症期，多由于平素饮食不节，脾运失司，酿生湿浊，湿浊之邪难以泄化，久滞脉中，蕴结为害，可兼见身困倦怠、头昏头晕、纳食减少、脘腹胀闷等症，辨为湿浊内蕴证。

概括地说，急性痛风是湿热内蕴与外邪侵袭交互作用的结果，初病在经在络，以邪实为主、热痹为先，湿热痰瘀是关键；久则深入筋骨，累及脏腑，致肝肾不足、脾胃虚弱。

2 夏氏外科诊治痛风的临证经验

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的痛风专科负责人张明作为夏氏外科的主要传承人，在继承夏涵先生学术经验的基础上，结合多年的临床实践，率先提出了对痛风“整体辨证，融汇中西，防治结合，预防为主”的中医药防治理念，提出了急性期“清热利湿通络”以迅速缓解症状，间歇期“除湿泻浊活血”以降低血尿酸水平、减少复发频率的分期辨治思路[2]，创立了夏氏外科防治痛风性关节炎的诊疗方案，并经系统的临床验证证实了该诊疗方案的有效性和安全性[3-4]。

痛风分为急性期和间歇期，其之反复发作可导致关节周围痛风石形成、关节畸形、慢性炎症持续发作的慢性痛风性关节炎等多个阶段。夏氏外科根据多年的临证经验，结合痛风发病特点，将其分为湿浊内蕴、风湿郁热、痰瘀痹阻、久痹正虚4个证型，治疗上分别以除湿降浊、清热利湿、祛瘀化痰、益气补肾为主要治疗方法。

2.1 分期分型论治

1）风湿郁热证（相当于急性痛风性关节炎期）

关节红肿热痛，发病较急，伴发热、汗出不解、口渴喜饮、心烦不安，小便黄，舌质红，苔黄，脉滑数。治宜清热利湿、祛风通络，方用三妙丸合当归拈痛汤加减，常用的药物有黄柏、苍术、川牛膝、羌活、独活、当归、川芎、虎杖、防己、茯苓、茵陈、忍冬藤等。痛剧者可加徐长卿、延胡索；病在上肢者可加桑枝、片姜黄；肿痛渐退之后留有关节酸楚不适者可加海风藤、伸筋草、络石藤、威灵仙。

2）痰瘀痹阻证（相当于慢性痛风石性关节炎期）

关节疼痛反复发作，关节肿大，重者强直畸形，指（趾）或皮下能触及结节或液化溃流浊脂，可伴面浮肢肿、目眩、胸脘痞闷，舌淡胖或有瘀斑，苔腻，脉弦细或细涩。治宜和营祛瘀、化痰通络，方用当归拈痛汤合桃红四物汤加减，常用的药物有当归、川芎、赤芍、桃仁、青皮、陈皮、木瓜、威灵仙、海风藤、猪苓、茯苓、金钱草、茵陈、土茯苓等。关节活动障碍者加伸筋草、虎杖、络石藤；血尿酸水平明显升高者加百合、蚕砂。

3）久痹正虚证（相当于痛风后期引起肾功能不全期）

久病不愈，反复发作，关节疼痛、肿胀、重着，活动不利，伴畏寒肢冷、神疲乏力、头晕心悸、气短自汗、面色苍白，舌质淡，苔白，脉细或细弱。治宜益气补肾、利湿通络，方用黄芪防己汤加减，常用的药物有生黄芪、防己、白术、防风、仙灵脾、山萸肉、当归、伸筋草、猪苓、茵陈、土茯苓、陈皮等。痛风石形成者加威灵仙、泽兰。

4）湿浊内蕴证（相当于高尿酸血症或痛风的无症状间歇期）

无关节症状或仅有轻微的关节症状，或仅为高尿酸血症。或可伴身困倦怠、头昏头晕、腰膝酸痛、纳食减少、脘腹胀闷，舌淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑。治宜除湿降浊、通利关节，方用茵连痛风方（本院协定方），常用的药物有茵陈、连钱草、土茯苓、玉米须、泽兰、百合、蚕砂等。

2.2 外治疗法

夏氏外科根据多年临床实践，拟定了菊黄方（由野菊花、大黄、土茯苓、虎杖、汉防己组成）和灵透方（由威灵仙、透骨草、土茯苓、海桐皮、红花组成），分别用于痛风性关节炎的急性期和间歇期治疗。对符合应用指征的患者进行熏蒸、溻渍治疗，能通过物理和药物的双重作用显著改善患者局部的血液循环，促进炎症和水肿的消退，产生消炎、镇痛、活血通络的功效。

对于急性期关节红肿、疼痛明显的患者，夏涵先生尤其喜用如意金黄膏外敷患处。他常言，世人只知如意金黄膏外治感染性疾病效如桴鼓，殊不知用治痛风也有奇效。外治之理即内治之理，中药运用之原则还在“辨证施治”4字。

此外，夏氏外科还擅用针灸治疗痛风性关节炎，有一定的效果，值得进一步深入研究。可采用毫针刺，常用的踝部穴位包括行间、隐白、公孙、内庭、昆仑、申脉、照海等穴，膝部穴位为犊鼻、膝阳关、阳陵泉、梁丘穴。湿重者加刺阴陵泉、丰隆、脾俞、胃俞、足三里穴，热重者加刺大椎、曲池、行间、内庭、血海、上巨虚、下巨虚等穴。

3 结语

夏氏外科自在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院创立痛风专科以來，在专科负责人张明的带领下，传承人们全面总结夏涵先生的学术思想，不断探索夏氏外科学术观点的突破与创新，发掘流派的临床经验及特色技术，已形成中西医结合分期分型综合防治痛风性关节炎的诊疗方案。临床研究结果表明，该诊疗方案对痛风急性期的愈显率为78.85%，并能显著降低间歇期患者的血尿酸水平，复发率为9.62%，效果优于单纯中药和单纯西药治疗[5]。该诊疗方案将西药起效迅速、效果肯定的优势与中药作用缓和、毒副反应少和可有效减少痛风急性发作频率的优势有机地结合起来，既能安全、有效地缓解痛风性关节炎急性期症状，恢复患者的关节功能，又能有效地控制间歇期患者的血尿酸水平，预防痛风急性发作，显著提高患者的生活质量[6]。基础研究发现，清热利湿通络法可下调NALP3和caspase-1的表达，干扰NALP3炎性复合体的装配或激活[7]；还可通过下调cyr61表达而抑制白介素-1β、白介素-6和肿瘤坏死因子-α的分泌[8]，由此产生抗炎作用。在今后的研究工作中，我们将积极开展流派间的学习交流，加强跨流派、跨地区、跨学科协作和不同流派间学术思想的交融创新。同时，进一步梳理痛风性关节炎的整体发病特点及其中医证型分布的一般规律，开展规范化的临床研究，形成高级别循证医学证据，为中医药精准治疗痛风性关节炎提供科学依据。

参考文献

[1] 周蜜， 张明. 中医对痛风性关节炎病因病机的认识概况[J]. 辽宁中医杂志， 2012， 39（9）： 1732-1733.

[2] 王一飞， 耿琳， 王金锋. 张明辨治痛风性关节炎经验[J].辽宁中医杂志， 2009， 36（3）： 336-338.

[3] 周蜜， 王一飞， 华亮， 等. 虎杖痛风颗粒治疗急性痛风性关节炎的有效性及安全性研究[J]. 中华中医药杂志， 2020， 35（6）： 3247-3250.

[4] 周蜜， 王一飞， 周茹， 等. 系列痛风颗粒联合金黄膏分期治疗痛风性关节炎疗效观察[J]. 中国中西医结合杂志， 2013， 33（12）： 1603-1607.

[5] 王一飞， 李伯华， 张明， 等. 中西医结合分期综合治疗痛风性关节炎的随机对照临床研究[J]. 中西医结合学报， 2008， 6（6）： 576-580.

[6] 肖夏懿， 王一飞， 徐蓉， 等. 中西医结合分期综合防治方案对痛风患者生活质量的影响[J]. 中国中西医结合杂志， 2012， 32（5）： 620-623.

[7] 华亮， 周蜜， 何琴花， 等. 清热除湿通络法对大鼠痛风性关节炎模型中NALP3炎性体表达的影响[J]. 中华中医药杂志， 2018， 33（4）： 1591-1594.

[8] Zhou M， Ze K， Wang Y， et al. Huzhang Tongfeng granule improves monosodium urate-induced inflammation of gouty arthritis rat model by downregulation of Cyr61 and related cytokines [J]. Evid Based Complement Alternat Med， 2020， 2020： 9238797.