王勇 吴秋慧 辛敏 潘光玉 卢慧玲

（桂林医学院）

2018年6月21日，陈宝生部长在新时代全国高等学校本科教育工作会议上第一次提出，对大学生要有效增负，合理增加课程难度，拓展课程深度，扩大课程的可选择性，要把课程建设成“金课”。在过去的几年中，基础医学院以学生的多种能力培养和素质养成为目标，对课程进行整合重组。我们在实践中发现，教学方式改革的选择应该与学生的学习习惯和学习需求相适应。本文对近几年PBL学习法在我校基础医学教学中的实践进行反思，从教学设计实施、学生学习风格等方面对PBL的教育心理学理念在教学中的实现进行反思。

一、PBL的概念和基本流程

基于问题的学习法（PBL，Problem-Based Learning）的价值核心是通过设置实际的、有意义的、启发性强的情景问题激发学生的学习兴趣，鼓励学生运用知识解决实际问题。“Problem”被认为是PBL学习的起点，也是理论知识的现实依托，可以被理解为“问题”或者是“案例”。在临床医学教育里，接近现实世界真实场景的“Problem”通常是经过精心设计的临床病例。

PBL在1969年由加拿大马斯特（McMaster）医学院首次提出[1]，20世纪90年代进入我国后逐渐在高校推广。这种从医学院校诞生的学习模式，以场景化案例为载体，以学生为中心，小组讨论为组织方式，自主学习能力、解决问题能力等素质培养为目标，与课堂讲授式教学的理念、实施及评价方式迥然不同。基础医学院PBL基本流程如下。

一个PBL案例由3～4幕组成，每一幕根据学习目标不同安排学时不等。学生分组分工，设置学习组长、记录者，并配备1名指导者。每一幕具体实施模式为：①指导者发布幕信息；②学生以小组形式对问题场景展开讨论，确定学习的主要目标和次要目标；③学习组长进行问题分工，学生通过教材、网络、图书馆等多种途径独立寻找信息；④学生返回小组，交流共享信息，提出解决方案；⑤一幕完成后进行学习评价，包括学生自评、互评以及教师评学。⑥确认上一幕内容完全解决，开始下一幕学习。

二、PBL的特点和相关的教育心理学理念的实现

在传统讲授式教学中，学生通过听课、练习、考试，接受教师整理和传递的知识，学习关系中处于被动的状态。但医疗职业所需要的执业者不应该是被动学习者。医学工作者理应采取更加主动的学习态度,具备正确的职业态度和科学的学习方法。这正是PBL的优势所在。

学习观催生教学观，进而诞生新的教学设计。PBL注重学习过程，教学设计以学生为中心展开，学习方式上将自主学习和团队合作学习相结合，最终目的是提高学生的学习能力。PBL的教学方式设置与人对知识的认知过程相符合。

（一）PBL案例设置模拟临床情景，其学习流程符合人的认知习惯

杜威的学习理论[2]提出“认识不是旁观，而是参与和反思”。人对环境主动做出什么，环境必给予回馈，人对行为和行为的结果进行反思，这是认识的基本过程。换句话来说，人在学习或工作中遇到困难，会把困难解析变成需要逐一解决的具体问题，提出解决问题的具体方案或是设想，再对方案进行讨论和验证，最后总结和反思。PBL学习每一幕的教学设计都是在此基础上展开和延伸的。教师给予临床场景-学生讨论并将问题分解-分配学习任务-查找资料-小组讨论、分享信息、解决问题-小结和评价，从而完成一幕的学习内容，接着进入下一幕，以此推进。在最后一幕结束后，指导者要和学生一起对整体案例进行系统回顾和反思，绘制机制图，完成整个学习过程。机制图会将学生从PBL案例中学到的知识整体显示出来。PBL学习的过程就是不断反思的过程。PBL是临床工作场景的模拟和预演，其学习流程设计与人在生活中遇到困难、认识事物的过程完全契合。从这个角度来说，PBL情景设置越细致，越贴近实际情况，对学生的学习越有益处。

（二）在PBL的教学心理学理念中学习本身就应该是“主动”的过程，自主学习能力既是PBL的培养方向，也对PBL的学生筛选作出要求

学习是一个主动的过程。在这一观点上，杜威[2]与建构主义学习理论支持者的判断是一致的。建构主义学习观认为：学习者主动建构自己对客观世界的理解，对外界信息进行选择和加工，学习的过程不能由其他人替代。主动学习[3]是PBL的教育心理学基础的核心构成单元，最终目标是将学生训练成终身学习者。PBL学习者应具备基本的学习素养，对自身职业需求有明确认知和强烈的学习动机。没有学习动机，就没有学习的主动性，PBL模式的教学改革就是空谈。学生筛选是PBL教学理念实现的第一步。

（三）通过PBL的团队合作提升个人学习知识的范围

PBL将团队协作作为学习的重要组织形式。不论是前面的案例场景问题解析，还是后面的小组讨论、信息共享、完成学习目标，都是由小组成员共同完成的。为什么PBL学习这样注重团队交流与协作？这与学习能力的提升有关。

根据[4]布鲁姆分类学（bloom’s taxonomy）教育目标理论框架（2001年），教育目标划分成六个阶段，分别是记忆、理解、应用、分析、评价和创造。史蒂芬森将学习过程分成三个阶段：知识掌握、知识加深和知识创造。目前学者们普遍公认的是：学习目标的完成是由低到高逐步实现的，但在认知层面，近代的学习观[5]认为对知识的理解与对知识的应用应该是同步的过程，前者不应是后者的先决条件。对所学知识的理解不准确、不全面，正是由未对所习得的知识加以应用所造成的。而在实现学习目标的过程中，沟通和合作是重要的手段之一[6]。

Vygotsky’s 建构主义理论[7]认为，学习者的自我学习能力是有限度的。根据学习者掌握知识的程度，知识可以分为三类：一类是学习者自学就可以完全掌握的，一类是学习者在其他人帮助下能够掌握的，还有一类是学习者即使在其他人的帮助下也学不会的。学者们认为教育者应该把精力放在第二类知识上（在他人帮助下能够掌握的），这一区域才是学习者能够得到提升的范围。落实在PBL实践中，我们发现，面对共同的学习任务，每个学生理解知识深度和侧重点都有所不同，教育者应该在PBL实施之前就做好学习目标的分级和设置，鼓励学生知识分享和沟通，通过小组讨论取长补短，去伪存真，确保学生实现学习目标的提升。

（四）PBL学习的不只是医学知识，还有人文情怀和对生命的思考

PBL的情景设计将医学知识与社会问题、人文精神相融合。医学生面对的不是疾病，而是有情感、被疾病所苦、可能同时伴有社会困境的病人。以“CO中毒”案例为例，一位独居老人，在封闭的房间中煤炉取暖而引起CO中毒，学生除了学习医学相关知识以外，还要将哪些社会议题列入学习目标？教师会引导学生思索：患者独居，独居老人会有哪些社会和医疗问题？到了秋冬季节CO中毒高发，社区和社区医院能够做些什么减少类似情况发生？医生在学会在治疗躯体疾病的同时，也要学会安抚患者情绪，保护患者权益，给予患者及家属必要的社会支持和扶助。尊重生命、以人为本是医学的价值观，也是PBL的价值观。PBL接近真实的临床场景，摒弃了传统教学旁观者的视角，能够更好地激发学生的同理心，引导学生睁开眼睛，体会患者的痛苦。

三、PBL的学生学习风格调查及其对教学设计实施的影响

学习风格[8]是指个体存在着特有的情感、生理和认知行为特征，从而在某一段学习过程中长期表现出独特的学习偏好。学习者的学习风格不同，学习个性上存在差异，进而导致学生参与度与满意度的不同。教师了解学生的学习风格，明晰学生在学习过程中学习方式、情感态度、行为表现等变化，才能正确地指导学生的个性化学习，从而优化教学内容、方法和评价方式。我们在进行卓越医师班PBL教学改革过程中，针对学习风格调查结果对PBL学习的案例和流程细节进行微调和修正，实践证明可以提高学生的学习质量和满意度。

四、PBL调查问卷结果

2017级临床医学本科卓越班调查结果显示，92.6%的学生对病例呈现的方式表示满意，对病例场景的真实性、典型性和完整性的认同率为97.1%、97.1%和89.7%。获取信息方式调查（多选）中，学生最信赖的文献来源途径分别是图书馆查找专业书籍（100%）、网络查询（60.3%）、小组讨论（27.9%）。在PBL目的调查（多选）中，学生认为PBL的主要目的分别为能力培养（89.7%）、态度养成（61.8）和知识学习（72.1%）。从结果来看，经过多次的PBL学习，学生对PBL的学习方式和教学理念有了深入的理解和认同，认为PBL学习对自主学习能力、团队合作精神、信息素养等方面的提升都是有益处的（表1）。

表1 2017级临床医学本科卓越班PBL调查问卷（n=68，单位%）

五、总结

教学相长，对于教育工作者来说，在PBL实践中根据学生的学习需求和学习风格，对教学设计细节进行适当调整，使教学设计和实施更符合人的认知习惯，将PBL的教育心理学理念落到实处，可以提高学生学习效果。

PBL学习方式，以培养学生自主学习能力、团队协作能力、提升信息素养等能力培养为重心，适应未来的临床工作需求，受到师生的好评。但即使如此，还有学生认为PBL存在诸多缺点，对PBL适应不良。其主要原因与两方面有关，一是PBL要求学习者有高度的学习自主性；另一方面则与教育者有关。我们认为：自主学习能力既是PBL的培养方向，也是PBL的学生筛选的基本条件，进行PBL的学生应该有基本的学习素养和强烈的学习动机，不是所有学生都适合PBL学习；教育者应该对PBL蕴含的教学理念有深入理解，在对学习对象的医学基础、职业需求和学习风格充分了解之后，根据实际情况选择或调整教学方式。PBL教学改革应该以满足学生的真实需求为目标，而非为了改革而改革。