常文华

（新疆生产建设兵团第十师北屯医院，新疆 阿勒泰 836099）

合格药品在正常用法用量情况下出现与用药目的无关或意外的有害反应，称之为药品不良反应。但是这一定义不包括对药物治疗、超剂量用药、药物滥用或药物相互作用而导致的不良反应[1]。有研究人员所应用的药品不良反应概念，往往是指用药后产生的和用药目的不相匹配，且会对患者产生不适或痛苦的一种反应。广义上的用药不良反应就是因药物而引起的任何不良状况，其中也包括超剂量用药、滥用药物、意外用药、蓄意用药、药物相互作用等导致的各种不良后果[2]。药物不良反应是药物不合理应用的主要范畴，不合理用药因素会对药品的不良反应产生一定影响。在临床用药当中常常会应用到抗菌药物，抗菌药物也是导致患者用药后出现各类不良反应的主要用药种类[3]。本文主要针对抗菌药物引发不良反应的不合理用药因素进行探讨，并总结有效干预对策。研究选择2009年1月至2011年12月入住我院500例应用抗菌药物治疗的患者进行分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院进行抗菌药物治疗的500例患者（于2009年1月至2011年12月入住我院）作为调查对象。研究对象中，男241例，女259例，年龄18～68岁，平均年龄（42.37±11.34）岁，病程未统计；患者资料均符合伦理标准，患者或家属均在《知情同意书》上签名。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有入组的研究对象均为到我院进行抗菌药物治疗的患者。②所有患者均有抗菌药物的用药指征。③所有患者均有完整的临床资料可以进行随访和跟进调查。

1.2.2 排除标准 ①合并对抗菌药物使用禁忌/不耐受的患者[4]。②严重的精神类疾病、存在认知功能障碍或者沟通交流障碍者。③处于妊娠期、哺乳期阶段的女性或正在进行备孕准备的患者。④同时间参与其他调查和研究工作者。

1.3 方法 选取我院进行抗菌药物治疗的500例患者（于2009年1月至2011年12月入住我院）作为调查对象，对所有患者的临床资料进行总结。统计所有患者当中出现用药不良反应的人数，并将出现不良反应的患者和未出现不良反应的患者的临床资料做对比分析。主要比较两组患者的年龄、性别、用药适应证（外伤/内伤）、用药时间、忽视药物过敏史、用药滴速、输液中药物浓度、用药剂量是否准确、联合用药是否得当、停药是否及时、是否开展药敏试验、是否换药频繁、用药途径是否准确、处方适应证是否匹配、医嘱标注准确性等，同时导入卡方检验中，分析导致抗菌药物出现不良反应的不合理用药的单因素；再将上述所有因素均导入到Logistic多因素回归分析当中，总结导致抗菌药物出现不良反应的不合理用药的独立危险因素。

1.4 观察指标 ①统计使用抗菌药物的患者中出现不良反应的占比。②统计应用抗菌药物导致不良反应发生的不合理用药的单因素。③统计应用抗菌药物导致不良反应发生的不合理用药的独立危险因素。

1.5 统计学方法 以统计学软件（版本号为：IBM SPSS 26.0）对文中数据进行统计，计数资料记为[n（%）]，实施卡方检验，获取χ2值和P值；以Logistic多因素回归分析检验独立危险因素。所有数据结果均以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 使用抗菌药物的患者中出现不良反应的占比 500例到我院经抗菌药物治疗的患者出现不良反应人数48例，占9.60%。

2.2 应用抗菌药物导致不良反应发生的不合理用药的单因素 用药时间≥7 d、用药滴速≥35滴/分、忽视药物过敏史、输液中药物浓度较高、用药剂量差错、联合用药不当、停药不及时、未开展药敏试验、换药频繁、用药途径差错、处方适应证不匹配、医嘱标注错误为抗菌药物出现不良反应的不合理用药单因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 应用抗菌药物导致不良反应发生的不合理用药的单因素[n（%）]

2.3 应用抗菌药物导致不良反应发生的不合理用药的独立危险因素 用药滴速≥35滴/分、忽视药物过敏史、联合用药不当、医嘱标注错误等为抗菌药物出现不良反应的不合理用药独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 应用抗菌药物导致不良反应发生的不合理用药的独立危险因素

3 讨论

到目前为止，抗菌药物的不合理用药已经成为医院应用抗菌药物的过程中面临的一个严重的问题，这不仅增加患者的耐药性，同时也会降低药物的有效性，容易诱发药物不良反应，甚至发生一些其他严重不良事件，所以在具体干预中如何选择恰当的时机，并根据患者的实际情况正确应用抗菌药物，是目前临床医药护工作者需要研究的问题[5]。通过2011—2013年的3年抗菌药物的专项整治，以上抗菌药物的不合理使用得到了很大改善。

本文主要研究临床抗菌药物导致患者出现不良反应的不合理因素，通过对结果进行分析可以看出：①500例经抗菌药物治疗的患者中，出现不良反应人数48例，占9.60%。②用药时间≥7 d、用药滴速≥35滴/分、忽视药物过敏史、输液中药物浓度较高、用药剂量差错、联合用药不当、停药不及时、未开展药敏试验、换药频繁、用药途径差错、处方适应证不匹配、医嘱标注错误为抗菌药物出现不良反应的主要不合理用药单因素。③用药滴速≥35滴/分、忽视药物过敏史、联合用药不当、医嘱标注错误等为抗菌药物出现不良反应的不合理用药独立危险因素。对此进行总结，基本说明以下几点：①抗菌药物专项整治前，我国临床应用抗菌药物时存在不合理用药的情况较为普遍，用药后患者出现不良反应的概率较高，需要引起临床对合理使用抗菌药物的重视。②目前我国临床抗菌药物导致不良反应发生的不合理用药因素众多而且复杂，这提示临床医师要做好抗菌药物的合理用药规范，并且相关部门能在用药过程中及时采取有效措施进行干预和纠正，以提高临床用药的安全性；笔者认为，为了提高对抗菌药物的用药合理性，需要从如下几方面做好相关的干预措施。

3.1 医师层面 ①作为临床医师应该严格掌握适应证，及时留样进行实验室微生物检查及药敏试验，根据药敏试验结果合理选择敏感的抗菌药物进行治疗；及时确定患者感染性病症的病原学诊断情况，根据药敏结果合理的对患者使用抗菌药物[6]。并且将临床的病原学诊断情况作为依据，对患者合理的使用疗效较高且毒性较小、方便廉价的抗菌药物。②用药前认真阅读说明书，并根据抗菌药物是浓度依赖或时间依赖正确使用所选的抗菌药。③进行科学联合用药。联合应用抗菌药物可以扩大抗菌药物的抗菌谱，避免细菌耐药出现，减少用药剂量，避免单一用药剂量过大而出现不良反应，增强抗菌药效，这也是减少抗菌药物不良反应、耐药性，增加疗效的常用方法和策略。当危重患者存在多重耐药感染的时候，需要根据经验来进行联合治疗，这能在很大程度上增强抗菌药物充分治疗的可能性[7]。④严格执行抗菌药物分级管理制度，依照使用权限选用抗菌药物。可以有效遏制随意使用高级别的抗菌药物而导致的严重不良反应情况发生。

3.2 护士层面 ①作为临床护士要注意强化对患者的关心和爱护意识，自身必须具备高度的责任心，在用药时要对药液进行合理稀释，避免药物放置时间过长或输液过程当中存在滴注速度过快等情况发生[8]。很多用药后不良反应的发生都与护士责任心不强，工作马虎等情况存在关联。②在具体护理工作中，要强化护士对抗菌药物及其专科用药不良反应的识别能力，很多医护工作者认为抗菌药物或其他专科用药的不良反应或其他不良反应，与自身没有太大关联，对此并不重视。护士应熟练掌握各类抗菌药物及其专科用药的药理作用和使用注意事项，并了解用药后可能出现的不良反应。这样才能在护理中对患者重点观察，防止不良反应出现[9]。③强化护士业务培训等各项工作，使其按照相关护理流程来进行操作，谨慎处理各项临床护理工作。④定期组织护士进行药学等相关知识的培训，特别是在医药科技迅速发展的今天，如果护士不具备对相关药品的使用知识，可能会在临床用药过程中出现违反药品配伍禁忌等情况，这不仅会影响治疗的效果，甚至还会引发一些严重的医疗事件。

3.3 临床药师参与干预 抗菌药物专项整治前，抗菌药物的使用问题的确很多。根据临床药师对我院2009—2011年统计的500例使用抗菌药物病例质控分析：48例不良反应病例中（表格中未列出具体用药），排除忽视药物过敏史的因素，大部分不良反应病例（39例）是因为喹诺酮类用药的问题，而在喹诺酮类用药中，出现不良反应最多的是依诺沙星；为此在2012年3月10日，本人在本院的抗菌药物管理小组会议上提出淘汰依诺沙星，换成环丙沙星，理由陈述如下：①依诺沙星对需氧菌的作用差于环丙沙星。②对支原体、衣原体、分枝杆菌等的作用也比环丙、氧氟沙星弱。③依诺沙星致光毒性反应较环丙沙星、氧氟沙星为多见。④环丙沙星是喹诺酮类抗革兰阴性菌作用较强的一种，抗菌活性比依诺沙星强2～4倍。⑤卫生部38号文中规定常见手术中泌尿系的手术预防用药选择是环丙沙星，此药缺点是对厌氧菌无效，口服生物利用度低。小组成员签名通过。⑥针对喹诺酮类用药问题，参照卫办医政发（2009）38号文，向全院临床医师提出：氟喹诺酮类抗菌药物的经验性治疗仅限于肠道感染、呼吸道感染和泌尿道感染，其他感染性疾病的治疗在病情和条件许可的情况下参照药敏结果。严格控制该类抗菌药物作为围手术期预防用药，泌尿系手术除外。⑦要求严格执行抗菌药物的分级管理制度，避免抗菌药物的滥用；医师需根据病情选择抗菌药使用途经；可口服的不能肌内注射；可肌内注射的不能静脉滴注；并将喹诺酮类药的使用情况作为全院重点监测药物之一。这些措施在极大程度上减少了我院因抗菌药物尤其是喹诺酮类抗菌药物引起的不良反应病例。制定特殊级抗菌药物的使用流程及申请会诊等制度，大大减少了抗菌药物的滥用。⑧为了提高抗菌药物的合理使用，降低不良反应发生率，多次授课抗菌药物临床应用指导原则；实施闭卷考核，将达标的医师名单提交医务科，给予其抗菌药物使用处方权，不合格的医师继续培训、考核，直到合格才发放抗菌药物使用处方权；进一步提高医师对抗菌药物使用的重视程度。⑨根据各临床科室的流行病学特点，制定符合各科室的抗菌药物控制指标，并严格按指标进行科室考核。极大程度上提高了抗菌药物的合理使用率，由抗菌药物引发的不良反应大大减少。⑩2018年，在抗菌药物培训课上参照2017年第79号文提出喹诺酮类当年的用药建议：喹诺酮类抗菌药物适应证，对于急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、单纯性尿路感染和急性非复杂性膀胱炎，只有在没有其他治疗选择的情况下，才可使用喹诺酮类药品。这项用药规定的提出，又进一步减少了喹诺酮类的用量和由该类药引发的不良反应。⑪将抗菌药物的管理制度列为常态化管理机制。目前我院抗菌药物的使用基本规范，各项指标达到国家要求；本文表1所列情况几乎不存在，且正在使抗菌药物的各项指标逐年向更好更严的标准发展。

3.4 医疗机构管理层面 20世纪90年代一些欧美国家就已经开展了对抗菌药物的管理，并取得了一定成效。国外的抗菌药物的管理实践，对我国的抗菌药物管理工作提供了借鉴经验。当今时代信息技术在不断发展，更加方便了对抗菌药物的综合管理。基于电子医疗记录和电子医嘱的应用，医师可积极落实抗菌药物的分级管理制度、处方医嘱权限等。监测患者肝肾功能及可能导致相关不良反应的数据，综合性对患者进行抗菌药物的用药监护。对抗菌药物进行集中存储和共享管理，采取有效措施，尽可能的提高抗菌药物的使用合理性，以便能够正确对患者应用抗菌药物[10]。

综上所述，抗菌药物的合理使用问题一直以来都是医学界的一个专业性难题，同时也是社会公共问题，需要不断加强规范。通过对本文的研究和分析可以得出，目前临床导致抗菌药物出现不良反应的不合理用药因素较多，临床医师、护士、药师各尽其责，抗菌药物的不合理使用问题将会逐步解决。