马珂瑞

（辽阳市第三人民医院影像科，辽宁 辽阳 111000）

肺小结节是临床常见的肺部病变，分为良性病变和恶性病变两大类，其中恶性病变与肺癌密切相关，尽早发现与确诊，有助于获得早期治疗的时机，改善患者预后[1-2]。最新有报道按照密度差异把肺结节分成实性肺结节和亚实性肺结节，后者结合结节中是否含有实性成分又被分成纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节。临床上对于大小与密度又差异的肺结节患者采用的治疗管理方案存在着差异，尽早明确肺小结节的性质，进而帮助临床医师编制更加合理、有效的治疗方案。但是因为肺小结节患者的临床表现缺乏特异性，形态特征不够显著，以致大部分医师很难快速做出定性诊断结论[3-4]。

经皮肺穿刺活检术是一种临床应用率较高的肺小结节检查方法，其被国内外临床公认成一种安全性、精准度高的肺结节微创定性诊断方法。近年来普遍采用CT引导下穿刺取样，该技术检查与诊断水平有所提高[5]；为进一步明确其诊断价值，本次研究选择2017年1月至2019年11月期间在本院行CT引导下经皮肺穿刺活检术的100例肺小结节患者作为研究对象，对比分析不同直径和密度结节的诊断准确率情况，旨在明确其诊断价值，提高其应用安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年11月期间在本院行CT引导下经皮肺穿刺活检术的100例肺小结节患者作为研究对象。患者均行术后病理检查确诊。100例患者中，男58例，女42例，年龄20～78岁，平均（58.89±19.05）岁，结节位置：左上肺32例，右上肺10例，左下肺12例，右下肺40例，右中肺6例。病灶大小5～10 mm有18例，10～20 mm有82例。排除合并其他系统严重急慢性疾病、肺功能障碍、重度肺部感染、出血性疾病、精神类疾病以及无法耐受检查过程的患者。所有患者及其家属对本次课题研究目的、内容及过程等之情，签署了同意书。

1.2 活检方法 穿刺前的准备工作包括了解所有患者的疾病史，询问既往病史、过敏史及当前服用的药物。术前一定要完善血常规、心电图、肺功能及胸CT平扫等常规检查项目，一些患者进行增强CT扫描以明确靶病灶的位置、大小、深度及和周边重要器官的毗邻关系、结节的血流供应状况等，全面测评并发症发生的风险，并结合肺小结节实际大小、解剖位置及和外侧胸壁的距离选出较合理的体位、穿刺点及进针路线。穿刺活检前告知患者暂时禁食2～3 h，并再次评估患者对穿刺术的耐受情况，耐心告知他们术中可能存在的风险因素，征得患者及家属的同意，并签署手术知情同意书。告知患者术中维持体位固定，平静且有节奏呼吸，平复心理状态，特殊情况进行鼻塞氧疗方法。

采用Philips Brilliance 16层螺旋CT机作为肺部CT检查及引导设备，先行CT扫描，管电压120 kV，管电流30 mA，层厚和层间距均为5 mm，螺距1.3 750，确定结节位置、大小、与周围组织关系；穿刺前，观察患者CT图像，根据结节位置和患者病情，选择合适体位，以仰卧位为主，也可采用俯卧位或侧卧位，寻找穿刺点，拟穿刺区垂直放置定位器，CT扫描观察确定最佳的穿刺点、穿刺深度、路径及角度；体表穿刺点常规消毒铺巾后，局部麻醉；穿刺后CT下观察胸壁软组织内穿刺针尖到胸膜的距离，指导患者深吸一口气，屏气，然后穿刺针快速通过胸膜到达结局边缘，采用美国BARD公司生产的活检枪采集样本，多次取材，直至获得有效的组织样本，穿刺点按压彻底止血，迅速送组织病理学检查。随后行低剂量全肺CT扫描，管电压120 kV，管电流30 mA，检查患者是否出现气胸、出血等并发症。术后如果患者出现气胸情况，则要快速给予吸氧治疗并严格监测病情改变情况，如果患者主诉出现胸闷、胸痛、呼吸困难等不适感，则要快速进行胸片复查，借此方式了解气胸量是否增加，特殊情况下进行胸腔闭式引流。术后患者如果立即出现脸色苍白、大汗淋漓，血压降低，甚至出现意识障碍情况，但是胸CT检查没有出现出血、气胸问题时，则可以考虑发生了胸膜反应，要快速安抚患者的情绪状态并进行吸氧，若发生休克情况，则要遵医嘱使用小剂量肾上腺素。

1.3 观察指标 统计患者CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断结果，与患者开胸术后病理诊断结果对比，分类统计良性病变和恶性病变的诊断符合率，评估检查诊断准确率；同时，对比分析不同直径和密度结节的诊断准确率。

1.4 统计学方法 本次研究采用SPSS 20.0统计学软件分析所有数据，以均数±标准差（）表示计量资料，并采用t检验；采用χ2检验计数资料，P＜0.05认为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 CT引导下经皮肺穿刺活检术与术后病理诊断结果比较 100例患者CT引导下经皮肺穿刺活检术取材均有效。经皮肺穿刺活检术与术后病理诊断比较：良性病变诊断符合率为87.50%（21/24），肺癌诊断符合率为93.42%（71/76），良恶性病变诊断总符合率为92.00%（92/100）。右肺下叶小结节CT引导下定位经皮肺穿刺活检示腺癌，见图1。

2.2 不同直径和密度结节的CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断准确率比较 CT引导下经皮肺穿刺活检术对直径5～10 mm的结节诊断准确率最低，显著低于直径10～20 mm结节和20～30 mm结节，差异具有统计学意义（P＜0.05）；CT引导下经皮肺穿刺活检术对单纯磨玻璃结节诊断准确率最低，显著低于实性结节和混合磨玻璃结节，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。100例患者CT引导下经皮肺穿刺活检术后并发症总发生率为24.00%，其中出血18例（症状较轻，自愈），气胸6例（5例症状较轻，休息后好转，1例行胸腔闭式引流治愈）。

表1 不同直径和密度结节的诊断准确率和并发症发生率比较（%，n）

3 讨论

肺小结节主要是指直径≤30 mm的肺结节，其与肺癌、肺部慢性炎症、肺部良性肿瘤、肺部真菌/细菌感染、肺结核等疾病密切相关，但是考虑到其恶性风险较高，应尽早诊断与治疗[5]。经皮肺穿刺活检术是一种可靠的肺结节定性诊断方法，可为肺小结节的诊断和治疗提供病理学依据，因而临床应用较多[6-7]。CT引导下经皮肺穿刺活检术，使得该活检技术更加准确和精确，可更好的发现、定位肺小结节，进而选择最佳的穿刺位置和路径，因而大大提升了穿刺准确率和取材有效率[8-9]。

相关文献报道显示，该活检技术，可将活检病理诊断准确率提升至80%～97%，诊断准确性可靠，有助于肺癌的早期定性诊断水平提升[10-12]。本次研究也发现该活检术与术后病理诊断比较：良性病变诊断符合率为87.50%（21/24），肺癌诊断符合率为93.42%（71/76），二者均达到了较高水平，且良恶性病变诊断总符合率高达92.00%（92/100），可知CT引导下经皮肺穿刺活检术的定性诊断准确性较高，临床应用价值较高，有助于早期肺癌的鉴别诊断。此外，本次研究还发现，CT引导下经皮肺穿刺活检术对直径5～10mm的结节诊断准确率最低，显著低于直径10～20mm结节和20～30mm结节，随结节体积增加，准确率逐渐提升。另外，该活检术对单纯磨玻璃结节诊断准确率最低，显著低于实性结节和混合磨玻璃结节，应注意该类结节的鉴别诊断。

既往有很多研究报道指出，针对临近胸壁或者较大病灶的患者，在CT引导下经皮肺穿刺活检术具有较高的可行性，但是在面对微小肺结节时，因为其病灶体积相对较小并且伴随呼吸运动过程其位置会发生改变，故而会对精准度形成不良影响，并且风险与操作难度均有很大提升[13-14]。自2016年以来，3D打印技术结合放射性粒子植入技术均得到一定发展，并且其应用范畴有不断拓展的趋势，明显提升了临床穿刺活检的精准度、工作效率及过程安全性。近些年中国内有部分学者在3D打印共面模板导航下针对小到几毫米，透视下很难探查到的结节，或者不容易抵达的位置比如肺门或者纵膈旁病灶等进行穿刺活检获得较高的阳性检出率[15-16]。并且因为应用提前设计好的3D打印模板，故而显著缩短了实际操作时间，外加模板针孔误差偏小，在提升实际操作精准度的同时也明显减少了风险[17-18]。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检术可有效诊断肺小结节，准确性较高，临床指导意义强，但需注意做好并发症防控，提高检查安全性，确保疾病临床定性诊断的精准度，进而为疾病治疗提供可靠参照。