李莹

（大连大学附属中山医院伙食科，辽宁 大连 116001）

随着人口老龄化的到来，老龄化相关疾病越来越受到临床关注。预计到2030年，中国的老年人口将增至24.51%，成为世界上老年人最多的国家。早期的研究发现，随着老龄化进程，老年肌少症作为新的老年患者综合征，其发生率日益上升，受到临床广泛的重视。流行病学调查指出，55岁以后，患者肌肉质量每年约下降1.75%，65岁后每年下降3.22%～4.15%，且80岁以上的老年人，该症的发病率高达47.92%，其随着患者年龄增长，导致全面性的肌肉量减少。研究表明，肌肉量减少1/7，会引起患者免疫功能降低，增加患者感染的风险；患者肌肉量减少1/5，会出现患者无力，日常生活难以自理，患者意外风险增加，患者肌肉量减少1/4，会致残、患者无法独立生活，伤口不愈合；患者肌肉量减少1/3，患者死于肺炎等的风险明显增加。此外，肌肉还是蛋白质储存的组织，其消耗体内近75.23%的葡萄糖，其静止代谢率占整个人体静止代谢率的33.46%，维持一定的肌肉质量，对于维持正常的糖及蛋白质代谢是必不可少的，且患者罹患2型糖尿病等代谢性疾病的概率显著增高。因此，该症是人体衰弱的显著表现之一，对老年人健康的影响巨大，与老年人躯体功能障碍、衰弱、失能、伤口延迟愈合及心血管疾病等密切相关。肌肉减少症（简称“肌少症”myopenia）是一种以老年人骨骼肌的质量、力量和功能减弱或丧失为特征的疾病，肌少症临床上主要包括原发性和继发性两种类型，原发性肌少症与年龄因素关系密切[1]。随着年龄的增长，这种关系越来越密切，这属于生物衰老过程的一种体现。继发性肌少症主要包括疾病、营养及与活动有关的肌萎缩，且临床上无明显分型。肌少症的发病机制不是单一的并是与遗传、患者年龄、患者活动和患者内分泌系统密切相关[2]。这种疾病会导致患者跌倒、患者缺乏日常活动、患者骨折、患者残疾，甚至患者死亡，这对老年人正常生活构成重大威胁。临床上，饮食结合运动干预对肌无力有显著影响，为了研究饮食联合运动干预对老年肌少症的临床意义分析，本文对研究饮食联合运动干预对老年肌少症的意义进行研究，选取2018年1月至2019年1月在大连大学附属中山医院的患有老年肌少症的患者，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月在大连大学附属中山医院的80例患有老年肌少症的患者，随机分为试验组和对照组，对照组40例患者给予常规的干预方法，其中男性20例，女性20例，年龄70～85岁，平均年龄（79±1.80）岁，前肌少症患者12例、肌少症患者20例，严重肌少症患者8例，患者平均BMI 16.5 kg/m2，患者患有糖尿病者4例，高血压患者3例，心脏病患者2例；试验组40例患者在给予常规干预方法的基础上进行饮食联合运动干预，其中男性19例，女性21例，年龄71～88岁，平均年龄（80±1.70）岁，患者平均BMI 17.1 kg/m2，前肌少症患者10例、肌少症患者22例，严重肌少症患者8例，患者患有糖尿病者3例，高血压患者3例，心脏病患者4例。经统计学分析两组老年患者平均年龄，性别和基础疾病无统计学差异（P＞0.05），可以比较。本研究经大连大学附属中山医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①根据欧洲老年人肌肉减少症工作组诊断标准（2010）[3]，肌肉质量采用DXA或BIA测量，肌力采用握力测量，功能采用步行速度或SPPB测量结果为老年肌少症的患者。②患者年龄在60～90岁。排除标准：①排除其他疾病及患有严重肝肾功能不全及免疫性疾病或代谢性疾病的患者。②排除有沟通理解障碍及患有严重基础疾病的患者。③排除那些因任何原因患者病情加重且自愿退出或中断研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予常规干预 ①腕关节训练：患者用哑铃或矿泉水瓶装满水进行腕关节训练，上臂和前臂肱二头肌紧绷，每日训练4组，每组25次。②股四头肌静态收缩训练：每日5组，每组50次。③高抬腿训练：患者坐在椅子上伸直抬腿，每日进行5组，每组50次。④阻尼手推车和跑步机训练：医务人员根据患者情况设置阻力值，每日3次，每次30 min。以上四组训练分为2 d，每日完成两项，每周3次，共训练28周。培训过程中，要求专业康复技术人员每日指导培训，记录培训情况。凳腿后伸锻炼肌肉训练：锻炼臀大肌、臀中肌、髂腰肌和股二头肌，维持和提高患者髋部肌肉和大腿后部肌肉的力量和肌肉质量，维持和增加髋关节的活动范围，提高人体的平衡能力。动作方法：面向椅子站立，双手放在椅背上，膝盖伸直，一只脚向后伸展。要领：伸直膝盖，双脚向后伸展，注意患者上身向后倾斜或前倾。抬脚跟训练：锻炼腓肠肌，通过维持和提高腓肠肌的力量和质量，保持踝关节的活动性，增强人体的平衡能力。方法：双脚分开，与肩膀同宽，用前脚底支撑体质量，抬起脚跟。要领：保持身体直立，膝盖不能弯曲，注意抬起时呼气，放松时吸气，双手紧握座椅，防止摔倒。踢小腿训练：锻炼股四头肌，通过维持和提高股四头肌的肌力和肌肉质量，增强人体的平衡能力。方法：臀部坐在椅子的前半部，双腿与大腿的夹角≤90°，双手放在大腿上，以膝盖为中心伸直一只脚，双腿稍微分开，4对4背。动作：把背弯起来，脚趾放在椅子上，注意移动速度要均匀，注意保持平衡，防止坠落。弹性带下拉式训练：锻炼肌肉：肩胛下肌、大圆肌和小圆肌，通过维持肩胛骨和上肢的肌力，增强握力。方法：坐或站在适当的位置，双手抓住松紧带，保持足够的阻力，双臂举过头顶，微微前倾，提示：手腕保持中立，不要弯曲手腕，保持头部和下背部的正确姿势，慢慢拉下松紧带的两端，直到手达到肩膀的高度并正确停止，然后慢慢回到起始位置，注意不要向后倾。

1.3.2 试验组在对照组的基础上给予营养干预 ①蛋白质摄入：对患者进行蛋白质补充，急慢性病老年患者为1.2～1.5 g/（kg•d），其中优质蛋白质比例应尽可能达到50%，摄入的蛋白以优质蛋白为主。②脂肪酸，脂肪酸可以促进蛋白质的合成，延缓肌少症疾病的进展，老年人膳食脂肪的营养素可接受范围为摄入能量的20%～30%，以不饱和脂肪酸为主，主要为深海鱼油、海产品等。③维生素：老年患者遵照医嘱补充维生素D。④微量元素及能量，可以采取复合微生素制剂给予患者微量维生素的补充。

1.4 观察指标 观察比较两组患者的握力、身体活动能力、生活能力及左心射血分数。对干预前后患者相关指标进行评价。肌肉力量评估：使用握力仪评估患者的肌肉力量。体力活动功能评估：使用一组短肌肉功能测试来评估患者的体力活动功能。用改良的日常生活能力表来评估生活能力，用左心射血分数评估心功能。比较两组患者平衡能力测试分数和虚弱评估分数。平衡能力测试方法是平衡能力得分，其测试方法是指用特定方法，对特定患者的平衡能力进行定量描述的过程，通常临床测量采用三种方法：量表评估法、传统观察法和平衡仪测试法。量表评估法为传统的观察方法，是评价患者平衡能力的，属于临床主观评价，它不需要专业设备，可以进行定量评分，广泛应用于临床。传统观察法主要包括闭眼垂直检查、单腿垂直检查和闭眼单足站立检查，目前在老年人体质监测中，采用的是平衡能力，如闭眼法和分步测试法等，由于缺乏量化，对患者平衡能力的评价相对粗糙，但操作简单方便，到目前为止，仍具有一定的应用价值。目前，国内外常用的临床量表包括贝格平衡量表、步态评估量表、站起-走计时测试及跌倒危险指数等。临床最为常用的量表为Berg平衡量表，量表共测定10道题目，每道题目最高分为5分，最低为0分，总分最高50分，最低分0分，分数越高表明患者平衡能力越强。衰弱评估评分，正常非衰弱患者为0分，总分1～2分为衰弱前期；总分≥3分为衰弱。

1.5 统计学 采用SPSS20.0对数据进行分析，计量资料、计数资料分别采用（）、[n（%）]表示，组间比较分别行t、χ2检验；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比 试验组患者的握力、身体活动能力、生活能力及左心射血分数都高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标对比（）

表1 两组患者临床指标对比（）

2.2 两组患者平衡能力测试评分、衰弱评估评分比较 试验组患者的平衡能力测试评分，衰弱评估评分都优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床评分情况对比（分，）

表2 两组患者临床评分情况对比（分，）

注：aP＜0.05。

3 讨论

根据联合国《人口老龄化及其社会经济后果》确定的划分标准，世界卫生组织对发展中国家老龄化社会的划分标准为，当一个国家或地区65岁以上人口占总人口6.9%以上时，称为老龄化社会，当它达到13.5%时，被称为老年社会，达20%时，将进入超级老龄化社会。2019年，全球65岁以上人口占全球总人口的9.12%，人口老龄化现象已成为全球性问题，截止2019年，中国老年人口约为1.32亿，占中国总人口的11.5%，标志着中国开始进入老龄化社会，到2025年，中国老年人口将达2.83亿，占总人口的19.7%，并且从2020年起，中国老年人口将进入快速增长期。预计到2035年，中国老年人口将达到3.39亿，约占中国总人口的23.82%。到2050年，中国老年人口预计将超过4.32亿，约占30.2%，成为世界上老龄化程度最高的国家之一。目前，中国是世界上老年人口最多的国家，约占世界老年人口总数的26.53%，我国每日新增2万多老年人，不仅对社会经济发展产生严重影响，而且加剧了全球人口老龄化进程，根据国外的一项全球人口调查显示，中国老年人口的增长速度是世界上最快的，人口比例从6.98%增长到13.92%需要20年，而美国老年人口比例增长到该阶段需要66年，根据我国经济学家指出，中国老龄化具有基础大、基础薄弱、负担重等特点。与其他发达国家相比，中国的养老金制度不完善，人均收入较低，是“先老后富”的典型形式。

肌少症的临床发病机制极为复杂，涉及中枢神经系统退化、激素以及免疫功能等多种因素，其与患者种族、运动量下降、神经-肌肉功能衰退、蛋白质摄入减少、激素水平变化、免疫及微环境改变等，都与该症的发生有关，且由衰老导致的该症，是一个多层次的复杂过程，单纯地改变其中一个因素，不能防治该症，临床传统的康复方法主要多局限于维持现有肌肉细胞的功能，日常生活康复拓展了传统方法，在衰老研究领域，越来越受到重视。临床研究发现，从55岁开始，患者肌肉质量随年龄增加逐渐降低，到60岁以后，患者肌肉质量流失速度加快，到85岁时，患者机体肌肉量约为鼎盛时期的26.95%。目前，随着越来越多的老年人受到肌肉减少症及其并发症的影响，实施治疗干预已成为一项挑战。根据2019年的一项横断面研究，外国学者发现，健康和独立生活的老年人也会出现该症，同时由于中国是一个人口众多的快速老龄化地区，该症的早期诊断尤为重要，国内外发表的关于该症的共识指出，对于肌细胞减少症患者来说，阻力训练可以在一定程度上提高患者肌细胞减少症患者的肌力、骨骼肌质量，包括等长训练、等张训练和等速训练，该种训练是一种有效的运动方法，通过逐渐增加阻力来增加运动负荷，在2019年国际肌肉减少症工作组更新的共识中，该训练被视为控制肌肉减少症的一线治疗，也是提高老年人肌肉含量、质量的更有效干预策略之一，该训练的负荷强度可以通过增加训练次数、持续时间和组数进行调整，通常每月三次，对于科学、系统的阻力训练，建议从小负荷开始，在不同部位至少进行3～5个动作，每个动作重复6～10次，训练间隔至少36 h，每组间隔3～5 min，每周5～10次，每次60～120 min。随着训练过程的推进，训练负荷逐渐增加到70%～100%，整个过程至少持续10周，所有,预热活动应在培训前完成，由于老年人特殊性，临床需要谨慎选择训练的模式和强度，该训练不是追求立竿见影的效果，而是循序渐进的，以防止过度运动造成的疲劳甚至运动损伤。相关研究显示，系统的运动康复练习，可增加老年患者肌肉力量，提升其日常生活能力，增加患者生活满意度，临床进行5个月及以上的有氧运动，可改善老年患者灵活性，降低患者体质量及脂肪含量，但对肌肉质量无明显改变，有氧联合抗阻运动可有效改善老年人肌肉质量，并可有效降低肌少症带来的生活不便，对老年人来说，可以改善体质量丢失的情况。经常进行运动练习可有效降低老年人肌少症的患病率，同时可以降低肌少症的发生。当患者机体开始运动，机体内骨骼肌会出现相应的骨骼肌形态学改变，骨骼肌内血液流速加快。当患者进行一次运动，3 h后机体蛋白质合成速率加快，主要是因为肌纤维中肌原纤维蛋白质合成速率加快导致的。因此，如果长期坚持运动，肌肉蛋白质含量就可以维持在稳定的基础上有一定提升，且长期规律运动可加快机体新陈代谢，改变患者激素水平，加强机体抗氧化能力等。饮食方面：越来越多的证据表明，在肌肉减少症的营养干预中，平衡饮食，如地中海饮食，与骨骼肌质量和肌肉减少症有关[4]。在肌肉减少症的营养干预中，近年来也强调了一些物质的摄入，如微量元素的摄入（包括钠、钾、镁、铁等）、蛋白质和亮氨酸等[5]。在先前的研究中，我们评估了肌无力组和非肌无力组的受试者，发现与非肌无力组相比，肌无力组的微量元素显著减少[6]。以前的研究表明，摄入乳清蛋白、必需氨基酸、维生素D和适当的运动可以提高骨骼肌的质量和力量[7]。据最近的一项研究表明，富含抗氧化剂的地中海饮食被认为可以减少一些虚弱和骨折的风险[8]，但它是否会影响肌肉骨骼需要更多的证据，地中海饮食主要以坚果、粗粮、水果、蔬菜、谷类、鱼类和乳制品为代表，该饮食不仅可以降低心血管事件和2型糖尿病的发生率，还可以降低癌症患者的病死率[9]，在对该饮食与儿童、青少年和成人骨骼肌健康之间关系的系统综述中，地中海饮食与肌肉疾病的发病率没有直接关系，有证据表明，缺乏研究来理解该饮食与所有年龄段的肌肉骨骼健康之间的关系，需要更多的前瞻性研究和证据来支持地中海饮食模式与骨骼肌减少之间的关系[10]，以往关于该饮食与社区老年人肌肉骨骼功能关系的研究表明，该饮食可以保护虚弱和功能性残疾，而肌无力与虚弱和功能性残疾有关，然而，需要更多的纵向研究来证明该饮食是否能改善肌肉骨骼健康[11]，根据这篇文章，该饮食在预防与年龄相关的骨骼肌丢失方面具有潜在作用，这表明女性骨骼肌质量和力量的测量与地中海模型正相关[12]，该饮食的高度依赖性与肌肉结果的测量呈正相关。久坐不动的生活方式是导致肌肉萎缩的原因之一，而肌肉无力会进一步导致活动水平的下降以及肌肉质量和力量的丧失。体育锻炼是减缓骨骼肌质量和功能丧失的最佳方式，对肌无力的基本机制有直接的有益作用，包括减少炎症、增加卫星细胞和减少脂肪浸润，该锻炼包括有氧运动和耐力训练，目前该训练是减缓肌肉萎缩的有效干预策略。有氧运动（又称耐力训练）可以增加线粒体的质量和毛细血管的密度，并通过重复利用大量大型肌肉群产生能量，从而产生更大的氧气吸收和肌肉耐力，该训练主要影响纤维横截面积和肌力，通过少量中高阻力的反复训练，包括各种肌肉群的收缩，将影响肌肉的质量和力量，但训练对线粒体质量和毛细血管密度几乎没有影响，无论是壶铃训练、全身振动训练还是体质量负荷训练，都是阻力训练的表现，但迫切需要进一步改进训练形式和训练强度。值得一提的是，目前，无论是有氧运动还是阻力训练，都认为定期训练应该每周至少进行五次，每次超过30 min。从本试验可以看出，试验组患者的握力、身体活动能力、生活能力及左心射血分数都高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，饮食联合运动干预对老年肌少症的临床意义分析的临床治疗效果显著，值得在临床推广。