张正　谭兰

[摘要]目的探讨中国北方汉族认知正常人群婚姻状况与阿尔茨海默病（AD）脑脊液（CSF）生物标志物之间的关系。方法从中国人AD生物标志物与生活方式研究（CABLE）数据库中选取998名认知正常参与者作为研究对象，在校正了年龄、性别、教育程度年限、中国改良版简易智力状态检查量表（CM-MMSE）评分和载脂蛋白Eℇ4（APOE ℇ4）携带状态后，采用多元线性回归模型对婚姻与AD CSF生物标志物β-淀粉样蛋白42（Aβ42）、β-淀粉样蛋白40（Aβ40）、总tau蛋白（t-tau）以及磷酸化tau蛋白（p-tau）的关系进行研究。结果多元线性回归结果表明，婚姻状况与Aβ42水平（β=-9.118，P=0.102）、Aβ40水平（β=0.001，P=0.999）、t-tau水平（β=1.657，P=0.997）和p-tau水平（β=0.113，P=0.840）以及生物标志物比值Aβ42/Aβ40（β=-1.592，P=0.647）、p-tau/Aβ42（β=12.970，P=0.634）、t-tau/Aβ42（β=28.125，P=0.785）均不存在显著相关性。按年龄、性别进行亚组分析也得到同样的结果。结论对于认知正常人群，婚姻状态对AD CSF生物标志物没有显著的影响。

[关键词]阿尔茨海默病;认知功能障碍;婚姻状况;脑脊髓液;生物标记

[中图分类号]R745.7[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2022）02-0237-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.055[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220321.1109.001.html;2022-03-2216：58：43

ASSOCIATION BETWEEN MARITAL STATUS AND CEREBROSPINAL FLUID BIOMARKERS FOR ALZHEIMER’S DISEASE  ZHANG Zheng， TAN Lan （Department of Neurology， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the association between marital status and cerebrospinal fluid （CSF） biomarkers for Alzheimer’s disease （AD） in cognitively intact individuals in northern Han Chinese. MethodsA total of 998 cognitively intact individuals were selected from the Chinese Alzheimer’s Biomarker and LifestylE （CABLE） as subjects， and after adjustment for age， sex， educational background， Chinese-modified Mini-Mental State Examination score， and apolipoprotein ε4 status， the multiple linear regression model was used to assess the association of marital status with the CSF biomarkers for AD including β-amyloid 42 （Aβ42）， β-amyloid 40 （Aβ40）， total tau （t-tau）， and phosphorylated tau （p-tau）. ResultsThe multiple linear regression analysis showed that marital status was not significantly associated with Aβ42 （β=-9.118，P=0.102）， Aβ40 （β=0.001，P=0.999）， t-tau （β=1.657，P=0.997）， p-tau （β=0.113，P=0.840）， and biomarker ratios including Aβ42/Aβ40 （β=-1.592，P=0.647）， p-tau/Aβ42 （β=12.970，P=0.634）， and t-tau/Aβ42 （β=28.125，P=0.785）. The same results were obtained from the subgroup analysis based on age and sex. ConclusionMarital status has no significant influence on the CSF biomarkers for AD in cognitively intact individuals.

[KEY WORDS]Alzheimer disease; cognitive dysfunction; marital status; cerebrospinal fluid; biomarkers

隨着中国人口老龄化的日渐严重，痴呆与认知功能损害已经成为严重的公共卫生问题之一。阿尔茨海默病（AD）为痴呆中的最常见类型，病程长、并发症多，病人需要长期的精细照料，消耗了大量的经济和社会成本[1-2]。因此，很多横断面研究和队列研究将重点放在AD危险因素上，制定预防策略以延缓疾病的发生。大量研究表明，婚姻状态与认知功能障碍存在联系，无伴偶者较有伴偶者罹患痴呆的风险更高[3-9]。而脑脊液（CSF）中AD核心生物标志物水平的变化反映了该病临床前期和轻度认知障碍期的脑组织病理改变[10-11]。近期研究表明，在认知功能正常的老年人群中有相当高比例的人出现了生物标志物的改变，并且在认知正常的老年人群中，AD核心生物标志物异常者在短期内更容易向AD前驱认知受损症状转化，需要进行早期预防和干预 [12]。既往研究对认知正常人群婚姻与AD病理改变之间的关系并未明确。本研究依托中国人AD生物标志物与生活方式研究（CABLE）数据库，选取认知正常的中老年人群，通过分析婚姻状态与AD的CSF生物标志物之间的关系，探讨婚姻状态是否与AD病理变化相关。

1对象与方法

1.1CABLE研究

CABLE是一项自2007年以来持续进行的大规模队列研究，重点研究中国汉族人群的AD生物标志物和危险因素。所有的CABLE参与者都是从青岛大学附属青岛市市立医院招募的，年龄40～90岁，包括认知完好（CN）、轻度认知功能障碍（MCI）以及AD个体。对所有参与者均进行了全面的临床神经心理学、社会心理学和精神病学的评估，认知功能水平的诊断符合美国国立老年-痴呆协会研究所（NIA-AA）标准[13-14]。由专业的神经科医生对参与者进行血液和CSF的收集，参与者的人口学资料、病史数据以及AD的可能危险因素通过综合问卷和电子病历系统获得。CABLE队列研究符合赫尔辛基宣言原则。

1.2研究对象

本研究对象从CABLE研究的参与者中选取。纳入标准：认知正常、婚姻状况登记完整者。排除标准：①癫痫、多发性硬化、中枢神经系统感染及其他主要神经系统疾病病人;②患有精神心理障碍（如严重的抑郁症、精神分裂症等）病人;③患有可能会影响AD生物标志物水平的严重的全身性疾病（如恶性肿瘤）病人;④有遗传病家族史病人;⑤通过中国改良版简易智力状况检查量表（CM-MMSE）[15]评分，被诊断为MCI或AD。最终从CABLE研究在2017年1月—2020年4月招募的参与者中选取了998名认知正常的北方汉族人作为研究对象。本文研究由我院伦理委员会审查通过，并获得参与者或其照料者知情同意。

1.3婚姻状态

研究对象的婚姻状态信息通过综合问卷和电子病历系统获得，分为4种：已结婚（配偶健在）、丧偶、离异和从未结过婚。其中，丧偶、离异和从未结过婚的研究对象被归为未结婚者。

1.4CSF生物标志物检测

研究对象经过12 h禁饮食后，在第2天早上腰椎穿刺取得CSF标本，以2 000 r/min离心10 min去除细胞和其他不溶物，置-80 ℃储存。应用酶联免疫吸附试验（ELISA）方法检测CSF中 β-淀粉样蛋白42（Aβ42）、β-淀粉样蛋白40（Aβ40）、磷酸化tau蛋白（p-tau）以及总tau蛋白（t-tau）的水平。各指标测量3次取其平均值。并计算Aβ42/Aβ40、p-Tau /Aβ42 及t-tau/Aβ42比值。

1.5载脂蛋白E（APOE）基因分型

本研究所有研究对象的APOE基因分型数据全部从CABLE研究中获得。根据APOE基因型将研究对象分为APOE ℇ4携带者（基因型为ℇ4/ℇ3、ℇ4/ℇ2或ℇ4/ℇ4）及APOE ℇ4非携带者（不含ℇ4的基因型）。

1.6数据分析

使用3.6.2版本R软件以及GraphPad Prism 7.00软件进行统计学处理。在进行初步分析之前，将数值大于或小于均值（）3倍标准差（s）的个体认定为极端离群值排除。利用R软件里的“car”包对CSF生物标志物的测定值进行正态转化，计量数据间比较使用χ2检验（分类变量）、t检验（正态分布的连续性变量）、Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验（偏态分布的连续性变量）。使用多元线性回归模型分析婚姻状况与AD CSF生物标志物之间的关联，校正因素包括年龄（连续性变量）、受教育年限（连续性变量）、性别（男性=1，女性=0）、CM-MMSE评分（连续性变量）和APOE ℇ4携带状况（携带=1，不携带=0）。利用容差、方差膨胀系数（VIF）和Pearson相关系数来评估模型的多重共线性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究对象的基本情况

研究对象998例中，男408例，女590例;年龄40～88岁，平均（61.94±11.31）岁。MMSE评分（27.62±3.72）分，初中文化水平居多，APOE ℇ4携带者占比为16.13%。研究对象中已结婚918例，未结婚83例。结婚组与未结婚组年龄（t=-0.525，P>0.05）、性别（χ=2.407，P>0.05）、教育年限（t=1.057，P>0.05）、MMSE评分（t=1.078，P>0.05）、APOE ?4携带状态（χ=0.235，P>0.05）等基本资料差异均无统计学意义。见表1。

2.2总体人群婚姻与AD生物标志物的关系

在校正了年龄、性别、受教育程度、MMSE评分、APOE ℇ4携带状态等因素后，多元线性回归分析结果表明，婚姻状况与AD的CSF生物标志物中Aβ42（β=-9.118，P=0.102）、Aβ40（β=0.001，P=0.999）、t-tau（β=1.657，P=0.997）和p-tau（β=0.113，P=0.840）以及Aβ42/Aβ40（β=-1.592，P=0.747）、p-tau/Aβ42（β=12.970，P=0.634）以及t-tau/Aβ42（β=28.125，P=0.785）等均无相关性。见表2。

2.3基于年龄、性别分层分析婚姻与AD CSF生物标志物的关系

2.3.1基于性别分层分析多元线性回归结果表明，校正了年龄、教育年限、MMSE评分、APOE ℇ4携带状态因素后，女性组中婚姻状况与AD CSF生物标志物Aβ42（β=7.276，P=0.775）、Aβ40（β=0.000，P=0.896）、p-tau（β=11.997，P=0.571）和t-tau（β=0.173，P=0.968）以及Aβ42/Aβ40（β=6.381，P=0.534）、p-tau/Aβ42（β=15.278，P=0.494）、t-tau/Aβ42（β=20.310，P=0.998）等均无相关性;男性组婚姻状况与AD CSF生物标志物亦无相关性。见表3。

2.3.2基于年齡分层分析根据年龄≥65岁和<65岁将研究对象分为老年人组和中年人组。多元线性回归分析结果显示，在校正了年龄、教育年限、MMSE评分、APOE ℇ4携带状态后，中年组和老年组婚姻状况与AD CSF生物标志物Aβ42、Aβ40、p-tau、t-tau、Aβ42/Aβ40、p-tau/Aβ42以及t-tau/Aβ42等均无相关性（β=-10.265～25.340，P>0.05）。见表4。

3讨论

近来大量研究证实，婚姻状况与人的健康状态存在关系，有伴偶者相较无伴偶者在身心两个方面都要更健康，而且寿命更长[16-18];婚姻状况与认知功能障碍存在联系，无伴偶者相较有伴偶者发生认知功能障碍的风险更高[3-9]。近期一项美国的纵向队列研究发现，从未结过婚的人相较已婚者在罹患痴呆的风险上没有明显差异[8]。本文研究结果表明，婚姻状态对AD CSF生物标志物没有显著的影响。各研究所得结论不尽一致，其可能的解释之一是：婚姻对认知的影响可能并不是基于病理改变产生的，婚姻与AD之间的关系或许可以用认知储备理论来解释。认知储备理论认为，个体对脑组织病理变化的适应能力是不同的，因此尽管脑组织病理变化水平相同，认知功能水平可能也有差异[19-21]。在整个生命周期中，认知储备可以由各种经历建立，比如受教育水平的提高、从事较为复杂的职业和社交以及认知活动等。这些储备可以补偿认知损害并且促进替代性的神经网络的建立，进而可以防止认知功能下降[19-23]。相较未结婚者，已婚者得到了来自配偶方的人际关系网络（配偶的亲戚、朋友等），这就导致他们的社交活动相较未婚者更丰富，而且已婚者会得到来自配偶的情感上的支持与关怀。在经济资源方面，多项调查表明已婚者相较未婚者有更好的经济条件，在患病的时候可以得到更好的照料[24-26]。以上因素均有利于认知储备的不断积累。与之相反，丧偶或者离异的人群则可能由于丧偶或离异等情感事件而遭受生理和心理上的双重打击。而且中老年人在经历丧偶或离异事件后罹患焦虑抑郁等心理疾病的风险也会大大提高[25-26]。这些都不利于认知储备的建立。

本研究结果与既往部分研究结果不一致，其原因也可能是由于采用了不同的统计分析模型。本研究是横断面研究，那些得出婚姻状态与认知功能障碍存在关系结论的研究大部分都是纵向研究[3，5-8]。随着个体年龄的增长，婚姻状态会变得越来越复杂，因此更进一步探讨婚姻的生活状态特征（例如婚姻史、婚姻质量和婚姻持续时间等）显得尤为必要[27]。良好的婚姻关系与质量较差的婚姻关系产生的影响很可能不同，而且离异或丧偶事件对于中老年人生理和心理的影响也是长期、动态演变的。近期经历离异或者丧偶的人群可能由于暴露在危险因素下的时间过短，并不足以引起AD相关病理指标的变化，未来的研究应当注意对这几方面资料进行分析。

本研究的局限性如下。①研究对象的婚姻状态信息来自电子病历系统和综合问卷，信息来源较为单一。②将MMSE评分作为评估研究对象认知水平的唯一标准。MMSE是一个结构化的认知功能筛查工具，它可以评估受试者的记忆力、时间和空间定向力、注意力、短期回忆能力、语言能力和视觉空间结构能力等，分数范围0～30分，更高的分数代表更好的认知功能[15]。近期一些研究表明，作为一种痴呆筛查工具，MMSE虽然有较好的特异性，但是在诊断轻度认知障碍上的灵敏度较低[28]。而且由于检查量表本身跨文化的翻译，会导致MMSE的结果受到语言、文化背景甚至是民俗等非认知领域因素的强烈影响[29]。未来的研究应当避免采用单一的认知评估方法。本项研究的优势：①样本量较大;②所有参与对象都进行了AD CSF生物标志物的检测。由于CSF较难获得，既往研究缺乏此方面的资料。本研究是首个针对汉族认知正常人群的关于婚姻状态与AD CSF标志物之间关系的研究。

综上所述，对于认知正常的老年人来说，婚姻状态对AD CSF生物标志物水平没有显著的影响。

[参考文献]

[1]JIA J P， WEI C B， CHEN S Q， et al. The cost of Alzhei-mer’s disease in China and re-estimation of costs worldwide[J].  Alzheimer’s & Dementia， 2018，14（4）：483-491.

[2]Alzheimer’s Association. 2015 Alzheimer’s disease facts and figures[J].  Alzheimer’s & Dementia， 2015，11（3）：332-384.

[3]BAE J B， KIM Y J， HAN J W， et al. Incidence of and risk factors for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment in Korean elderly[J].  Dementia and Geriatric Cognitive Disorders， 2015，39（1-2）：105-115.

[4]FENG L， NG X T， YAP P， et al. Marital status and cognitive impairment among community-dwelling Chinese older adults： the role of gender and social engagement[J].  Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra， 2014，4（3）：375-384.

[5]GOW A J， CORLEY J， STARR J M， et al. Which social network or support factors are associated with cognitive abilities in old age[J]？  Gerontology， 2013，59（5）：454-463.

[6]HKANSSON K， ROVIO S， HELKALA E L， et al. Association between mid-life marital status and cognitive function in later life： population based cohort study[J].  BMJ （Clinical Research Ed）， 2009，339： b2462.

[7]HELMER C， DAMON D， LETENNEUR L， et al. Marital status and risk of Alzheimer’s disease： a French population-based cohort study[J].  Neurology， 1999，53（9）：1953-1958.

[8]LIU H， ZHANG Y， BURGARD S A， et al. Marital status and cognitive impairment in the United States： evidence from the National Health and Aging Trends Study[J].  Annals of Epidemiology， 2019，38：28-34.e2.

[9]SUNDSTRÖM A， WESTERLUND O， KOTYRLO E. Marital status and risk of dementia： a nationwide population-based prospective study from Sweden[J].  BMJ Open， 2016，6（1）：e008565.

[10]TAN C C， YU J T， TAN L. Biomarkers for preclinical Alz-heimer’s disease[J].  Journal of Alzheimer’s Disease， 2014，42（4）：1051-1069.

[11]SNIDER B J， FAGAN A M， ROE C， et al. Cerebrospinal fluid biomarkers and rate of cognitive decline in very mild dementia of the alzheimer type[J].  Archives of Neurology， 2009，66（5）：638-645.

[12]YU J T， LI J Q， SUCKLING J， et al. Frequency and longitudinal clinical outcomes of Alzheimer’s AT（N） biomarker profiles： a longitudinal study[J].  Alzheimer’s & Dementia， 2019，15（9）：1208-1217.

[13]ALBERT M S， DEKOSKY S T， DICKSON D， et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’sdisease： recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease[J].  Alzheimer’s & Dementia： the Journal of the Alzheimer’s Association， 2011，7（3）：270-279.

[14]MCKHANN G M， KNOPMAN D S， CHERTKOW H， et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease： recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease[J].  Alzheimer’s & Dementia： the Journal of the Alzheimer’s Association， 2011，7（3）：263-269.

[15]AREVALO-RODRIGUEZ I， SMAILAGIC N， ROQU I FIGULS M， et al. Mini-Mental State Examination （MMSE） for the detection of Alzheimer’s disease and other dementias in people with mild cognitive impairment （MCI）[J].  The Cochrane Database of Systematic Reviews， 2015（3）： CD010783.

[16]LI R N， SINGH M. Sex differences in cognitive impairment and Alzheimer’s disease[J].  Frontiers in Neuroendocrinology， 2014，35（3）：385-403.

[17]LIU H， UMBERSON D J. The times they are a changin’： marital status and health differentials from 1972 to 2003[J].  Journal of Health and Social Behavior， 2008，49（3）：239-253.

[18]LIU H， WAITE. Bad marriage， broken heart？ Age and gender differences in the link between marital quality and cardiovascular risks among older adults[J].  Journal of Health and Social Behavior， 2014，55（4）：403-423.

[19]STERN Y. What is cognitive reserve？ Theory and research application of the reserve concept[J].  Journal of the International Neuropsychological Society： JINS， 2002，8（3）：448-460.

[20]STERN Y. Cognitive reserve in ageing and Alzheimer’s di-sease[J].  The Lancet Neurology， 2012，11（11）：1006-1012.

[21]XU W， YU J T， TAN M S， et al. Cognitive reserve and Alzheimer’s disease[J].  Molecular Neurobiology， 2015，51（1）：187-208.

[22]AMIEVA H， STOYKOVA R， MATHARAN F， et al. What aspects of social network are protective for dementia？ Not the quantity but the quality of social interactions is protective up to 15 years later[J].  Psychosomatic Medicine， 2010，72（9）：905-911.

[23]NGANDU T， LEHTISALO J， SOLOMON A， et al. A 2 year multidomain intervention of diet， exercise， cognitive training， and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people （FINGER）： a randomised controlled trial[J].  Lancet （London， England）， 2015，385（9984）：2255-2263.

[24]EVANS I E M， LLEWELLYN D J， MATTHEWS F E， et al. Living alone and cognitive function in later life[J].  Archives of Gerontology and Geriatrics， 2019，81：222-233.

[25]O’LUANAIGH C， O’CONNELL H， CHIN A V， et al. Loneliness and cognition in older people： the Dublin Healthy Ageing study[J].  Aging & Mental Health， 2012，16（3）：347-352.

[26]MAHONEY J E， EISNER J， HAVIGHURST T， et al. Problems of older adults living alone after hospitalization[J].  Journal of General Internal Medicine， 2000，15（9）：611-619.

[27]XU M L， THOMAS P A， UMBERSON D. Marital quality and cognitive limitations in late life[J].  The Journals of Gerontology Series B， Psychological Sciences and Social Sciences， 2016，71（1）：165-176.

[28]LARNER A J. Mini-Mental State Examination： diagnostic test accuracy study in primary care referrals[J].  Neurodegenerative Disease Management， 2018，8（5）：301-305.

[29]DEVENNEY E， HODGES J R. The Mini-Mental State Exa-mination： pitfalls and limitations[J].  Practical Neurology， 2017，17（1）：79-80.

（本文編辑黄建乡）