高 原 呼兴华 卢芬萍 丁 辉 李耀辉 许建秦

湿邪为六淫邪气之一，湿属阴，其性重浊黏腻、停滞、弥漫，易导致多种病变。湿邪的来源包括外感、饮食以及脏腑功能失调3个方面。就外感湿邪而言，凡气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿、水中作业等环境均可使人感受湿邪而为病，统称为外湿病证[1]。笔者等开展古今湿热病证文献研究同时，发现历代医家关注饮食以及脏腑功能失调所致内伤湿病的证治法以及方药思路，而较少关注雾露雨水等“天之湿气”对人体的影响，尤其是较少研究冒雨、涉水等特殊发病与治法方药。本研究拟通过搜集整理古今“冒雨”相关医案，分析提炼出“冒雨”湿病的证候特点及治法用药特点，探寻外湿病证中与“雨”相关的致病因素，为外湿致病的临床治疗及相关文献研究提供借鉴。

1 研究对象

本研究以中华医典(5.0)、CNKI、大医医学搜索等数据库作为检索对象，以“冒雨”“淋雨”“遇雨”“雨后”“落雨”“涉雨”“雨季”等为检索词，凡发病与“冒雨”相关的医案文献及现代临床报道等，皆为本研究收集的对象。

2 研究方法

2.1 纳入与排除标准纳入标准：以“冒雨”为主要致病因素；依据中医理论阐述病机，采用内服中药复方，且药物组成及剂量明确；临床疗效以首诊中“冒雨”所致主要症状消失为主，不限诊次。排除标准：治疗过程联合其他疗法，如手术、西药或中药外治法(针灸、耳穴、贴敷等)；医案来源不明，或与临床实际情况明显不符；重复医案，仅取首见医案所记载。

2.2 数据规范对中医证候的规范处理：采用《中医病证诊断疗效标准》[2]规范本研究中的中医证候用语，如咳、咳痰、嗽声等统一为咳嗽；对症状用语的规范处理[3]：将四肢无力、肢体沉重、四肢困倦等规范为乏力；头晕、昏懵、头眩等规范为头昏；纳差、食少规范为纳呆等。将合并症状、词义交叉者拆分为多个症状，如寒热分解为恶寒发热；头身疼痛分解为头痛、身痛等。对药物名称的规范处理[4，5]：药物存在别名、异名、错误、合称和省略之现象，依《中药学》[6]所载，将药物的别名、异名统一为正式药名。如“炙甘草”“生甘草”规范为甘草，“赤苓”“茯神”规范为茯苓，“官桂”“桂尖”规范为桂枝，“姜半夏”“制半夏”规范为半夏，“元胡”“延胡”规范为延胡索，“白蔻”“白蔻仁”规范为白豆蔻等。另将医案中2味或3味合称药物，拆分开来。如“苍白术”，规范为苍术、白术；“煅龙牡”，规范为龙骨、牡蛎等。

2.3 数据录入最终筛选出符合标准医案88则。以中医传承辅助平台(V 2.5)软件作为数据挖掘工具，采用双人同步数据录入与核对制度[7-9]，由一人将所有医案数据(中医病名、症状、证型、治法、药物处方等)录入平台，在录入结束后，由另一人负责录入数据源的审核，以确保录入数据正确。而为数据挖掘结果的可靠性提供保障。

3 结果

3.1 疾病频次分析对筛选出的88则医案所涉及的43种证型进行频次统计，出现频次在2次及以上的证候有17种，其中频次前8位分别是感冒、咳嗽、着痹、头痛、黄疸、痛痹、泄泻、腰痛。见表1。

表1 出现频次≥2次的证候

3.2 症状频次分析对筛选出的88则医案所描述的90种症状、25种舌象、33种脉象进行频次统计，出现频次在5次及以上的症状有28种，出现频次前10位，分别是发热、恶寒、头痛、乏力、咳嗽、纳呆、口干、汗出、大便稀、关节痛。见表2。出现频次在5次及以上的舌象包括舌苔6种与舌质5种，频次前3位的舌苔，分别是薄白苔、白腻苔、黄腻苔。见表3。出现频次在3次及以上的脉象有16种，频次前4位，分别是数、濡、弦、细脉。见表4。

表2 出现频次≥5次的症状

表3 出现频次≥5次的舌象

表4 出现频次≥3次的脉象

3.3 证型分析对筛选出的88则医案所应用的33种证型进行频次统计，出现频次在5次以上的证候有12种，使用频次前5位分别是寒湿束表、湿热蕴结、风寒袭表、暑湿郁遏、寒湿阻肺。见表5。

表5 使用频次≥5次的证候

3.4 治则治法分析对筛选出的88则医案所应用的103种治则治法进行频次统计，出现频次在5次以上的治则治法有10种，使用频次前6位分别是发汗祛湿、清热祛湿、和中化浊、行气化湿、祛暑利湿、风药胜湿。见表6。

表6 使用频次≥5次的治则治法

3.5 药物频次分析对筛选出的88首方剂所涉及的204味中药进行频次统计，使用频次在11次及以上的中药有33种，使用频次前7位中药分别是甘草、茯苓、白术、桂枝、白芍、陈皮、半夏。见表7。

表7 使用频次≥11次的药物

3.6 组方规律分析基于关联规则挖掘方法，调节支持个数为10，置信度为0.8。通过“用药规则”分析，得到使用频次>15的常用的药对5组，涉及中药7味，依次为“白术，茯苓->甘草”“白术，桂枝->甘草”“白芍，茯苓->甘草”“半夏，茯苓->甘草”以及“陈皮，白术->生姜”。见表8。

表8 药物关联规则(置信度≥0.8)

4 讨论

中医学认为湿是自然界中存在的各种形态的水，如雨雪雾露、江河湖水等气象因素，同时将食物中属肥甘厚味之品以及脏腑功能失调造成的水液代谢障碍均归纳入“湿”的范畴[10]。与饮食厚味以及脏腑功能失调造成的湿邪比较，“冒雨”属于单纯的湿邪，不存在套搬五行学说去辨证，惟有扶正祛邪的尺度与使用契机不同而已。正如《时病论·夏伤于暑大意·霉湿》所说：“四时皆有湿病，总当因时制宜，不必拘于常例。即如春日阳和，夏日炎热，秋日燥烈，冬日温暖，何湿之有？惟其春雨潇潇，夏雨淋淋，秋雨霏霏，冬雨纷纷，人感之者，皆为湿病”。本研究通过对“冒雨”后所致湿病的医案分析，探究外感湿病的症因脉治特点，现讨论如下。

4.1 发病特点分析在本研究中，通过对“冒雨”相关88则医案的检索与整理分析，发现中医疾病频次统计前8位分别是：感冒(12)、咳嗽(8)、着痹(6)、头痛(4)、黄疸(4)、痛痹(4)、泄泻(4)、腰痛(3)。基本体现了湿邪的性质和致病特点，就感冒、咳嗽而言，均是“冒雨”后湿邪兼夹他邪为患，属于风寒湿三邪相兼为病，其气从口鼻而入，犯上、中二焦所致。至于着痹、头痛、痛痹、腰痛诸病症，属于湿邪外袭肌表，湿遏清阳，或湿滞经络关节，阳气布达受阻，即《六因条辨·伤湿条辨》所言：“伤湿初起，无汗恶寒，发热头痛，身重肢节痛楚，舌白脉缓，此阳湿伤表”。至于黄疸、泄泻均属于湿性趋下，或夹杂饮食停滞，造成气不得运，邪气深入脏腑所致。

4.2 临床表现分析本研究发现，所收集“冒雨”医案中前10种症状为发热(47)、恶寒(25)、头痛(18)、乏力(17)、咳嗽(14)、纳呆(14)、口干(11)、汗出(10)、大便稀(9)、关节痛(8)。其中发热、恶寒、头痛、乏力、咳嗽、口干、汗出等为湿邪侵犯上焦的主要症状，属于湿邪侵犯人体的早期临床表现，病位以肌表经络和肺卫为主。若湿热合邪，则见身热不扬；邪遏肌表，卫气不畅，腠理开合失常，故恶寒、无汗或汗少；湿蒙上焦，则头胀痛且头重如裹；若风寒湿相夹袭肺，故咳嗽、鼻塞流涕等症状；兼有湿邪阻滞气机，四肢不充，则乏力。以上症状，常见于“冒雨”后感冒、风湿性关节炎反复以及肺部感染的早期。至于纳呆、大便稀、关节痛等症状，属于湿邪易犯中下二焦，若脾胃气机为湿邪所困，则食少纳呆；若湿阻大肠传导失职，故有大便稀；若湿热浸渍肌肉关节，经络受阻而症见关节痛。以上症状，常见于“冒雨”后感冒、急性肠胃炎等病。

4.3 舌脉特点分析根据频数统计结果显示，常见的舌苔以薄白苔(17)、白腻苔(15)、黄腻苔(15)为主，舌质(色)以淡红舌(10)、红舌(10)、淡白舌(9)常见，至于脉象以脉数(15)、脉濡(12)、脉弦(12)、脉细(10)为主。由于湿邪是有形之阴邪，容易阻碍脾胃升降运化，造成舌苔异常改变。所以诊察舌苔的状况，可以较直观地了解脾胃的盛衰、湿邪的多少及兼寒或兼热等情况。一般而言，白苔主表证、寒证；薄白苔提示病邪轻浅薄白苔是寒湿互结，或风湿伤表之象，白腻苔是“冒雨”后湿邪氤氲而成，兼热者苔黄腻。至于舌质的颜色，淡红舌提示湿邪客于体表，而红舌主热提示“冒雨”后湿邪兼暑热，而且热重于湿。至于淡白舌并不能作为参考。脉象方面由于湿邪遏阻阳气推动气血运行，因而脉形细小而模糊，多见濡脉、细脉、缓脉。若湿邪与风邪结合，卫阳被遏，邪气在表，故见脉浮；如湿邪化热者见滑脉、数脉；寒湿互结，阻遏阳气运行，致使脉道失于温煦可见弦脉。总之，舌脉方面，提示本次所收集“冒雨”医案以寒湿、湿热证居多。

4.4 证型特点分析本研究所收集“冒雨”医案中前5位证型，分别是寒湿束表(19)、湿热蕴结(15)、风寒袭表(15)、暑湿郁遏(14)、寒湿阻肺(12)。结合本次研究是以病因辨证为主，至于判断是否兼夹其他病邪和病因，需要依据“三因制宜”来判别是否兼夹有寒邪、风邪、暑邪或燥邪。如春季风气主令，“冒雨”同时也是风邪和湿邪相结合，故病风湿；夏季暑热，“冒雨”同时与暑热之邪结合，故病暑湿或湿热；秋天燥邪主气，“冒雨”受邪后，容易再客燥邪；冬天寒气主令，“冒雨”同时容易兼受寒邪，故病为寒湿。其次，“冒雨”之湿邪兼夹何邪尚与体质有关，若患者素体阳盛，“冒雨”后易从阳化热，而成湿热证；若患者素体阳气不足，虚寒内生，“冒雨”后更使阴寒内甚，而成寒湿之证。此外，“冒雨”湿病的证型辨别也需要兼顾地域特点，正如《丹溪心法·中湿》所谓：“东南地下，多阴雨，地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多”。由于本次收集医案的素材有限，不能完全展开此方面探索。

4.5 治则治法分析本研究所收集“冒雨”医案中使用频次前6位的治则治法分别是发汗祛湿(16)、清热祛湿(12)、和中化浊(11)、行气化湿(11)、祛暑化湿(11)、健脾运湿(8)。具体而言，发汗祛湿法是解表祛湿之法，多用于风湿、寒湿、湿热困于肌表证；清热利湿法是针对湿热蕴结所拟，应用之时必然需要辨明湿与热的轻重；和中化浊法是针对湿邪困阻中焦或者湿热之邪残存以及脾胃正气未复而设计的“折中”治法，健脾胃之际需要与清热祛湿法配合，因此仍属于扶正祛邪之法；行气化湿法是针对“冒雨”后湿邪困阻上焦为主，兼中焦的病证，行气药物多温燥，因此多与清热药配伍；祛暑化湿法针对夏季“冒雨”后感受暑湿病邪侵犯中焦脾胃之暑湿中困而设，多用辛凉清热利湿之品，使暑热外透，湿邪下利，兼夹寒邪者，兼用解表散寒之药；健脾运湿法是针对脾虚湿犯而设，受风药燥湿原理的启发，使脾阳升腾，则浊阴自化，多用作内伤湿病治法，对于外感湿病则与其他治法配合运用。

4.6 用药特点分析本研究所收集“冒雨”医案中药物频次的前7味分别是甘草、茯苓、白术、桂枝、白芍、陈皮、半夏。对应治法包括和中、健脾、化湿、解表、燥湿等，与上文治法分析基本相符。分别取甘草健脾补气和中，茯苓淡渗利湿，白术温阳健脾利水，桂枝温经散寒，白芍敛阴泄水，陈皮理气燥湿健脾，半夏温燥兼治脾肺内外湿邪。甘草+茯苓+白术对“冒雨”后诸病之微者，可作为基础方，3味药合用，取健脾益气祛邪为主，与桂枝温阳合用，功能温阳健脾、运化水湿，若配伍半夏、陈皮，一温一燥，作用平和，能同时解决湿困脾胃引起的气滞、痰湿等问题。总之，本次研究所见医案中治疗“冒雨”湿病，遵守扶正祛邪之原则，祛除湿邪兼调理气机，值得借鉴。

综合以上，本研究从“冒雨”受邪角度分析外感湿病症因脉治，加深对外感湿邪致病的认识，认为“冒雨”属于感受“天之湿气”，正如《证治准绳·杂病》所言：“湿有天之湿，雾露雨是也。天本乎气，故先中表之荣卫”。临床实践中，单纯“冒雨”湿病少见，多有夹风、夹寒以及化热之变，且主客关系随时变易，但是治法方略大体以扶正祛邪为主，灵活使用和中、健脾、化湿、解表、燥湿诸法，均能获得效果。由于本次研究过程中纳入医案数量相对较少，加之湿邪为患变化多端，因此重点在于对“冒雨”后发病特点、临床表现、舌脉以及证型特点、主方用药的数据挖掘，缺乏从辨证角度，将四诊资料与病机、病位以及疾病发展趋势联系起来分析，因此本次研究结果并不能作为指导临床治疗的依据，但是仍然值得学习和借鉴。