刘敏瑞， 张富青

(郑州市妇幼保健院生殖遗传科，郑州 450000)

随着环境恶化和生活压力增加，越来越多育龄期夫妇面临生育问题[1]，如何通过辅助生殖技术帮助其获得良好的妊娠结局一直是生殖学家所关心的问题。有研究[2]显示，卵裂期胚胎质量对辅助生殖结局有显著影响，新鲜周期选择性移植2枚优质卵裂期胚胎可提高临床妊娠率，而随之而来的是多胎妊娠率的增加。新鲜周期中选择性移植单枚卵裂期胚胎可显著降低多胎妊娠率，这一移植策略也因此成为更多生殖中心的第一选择，但有研究[3]发现，这一移植方案随之而来的是活产率的下降。那么，如何在不影响活产率的同时，有效降低多胎妊娠率的发生是众多生殖专家临床工作中所面临的关键问题。本项研究通过比较新鲜周期不同移植方案的妊娠结局和分娩结局，为以后的临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2018年1月—2020年10月于郑州市妇幼保健院行常规体外受精(in vitro fertilization, IVF)/卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)-胚胎移植(embryo transfer,ET)的255个周期。纳入标准：①女方年龄<40岁，卵巢储备功能正常。②促排卵方案为长方案或超长方案。排除标准：①任何一方有染色体异常。②女方有生殖道结构异常。③女方有反复流产史。根据新鲜周期卵裂期ET方案将其分为A组：移植单枚优质卵裂期胚胎组(27个周期)，B组：移植双枚优质卵裂期胚胎组(165个周期)，C组：移植单枚优质胚胎+单枚非优质卵裂期胚胎组(63个周期)。

1.2 方法

1.2.1 胚胎培养及评分标准 胚胎培养采用COOK序贯培养液(COOK，澳大利亚)于三气培养箱[温度(37±0.1)℃，6%CO2，6%O2]中进行。培养72 h后对所形成的卵裂期胚胎进行形态学评分，优质胚胎：7～9个较均匀、规则的卵裂球，碎片少于10%；非优质胚胎：卵裂球数目≥4个，碎片<50%[3]。

1.2.2 妊娠判断及随访 所有受试者均进行新鲜周期卵裂期ET，于移植后13、17 d进行血β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)的检查，28～35 d进行B超检查观察孕囊数目及胎心搏动情况，超声检查探测到胎芽、胎心者诊断为临床妊娠。所有临床妊娠者均随访至分娩结局。流产：妊娠不足28周前，胚胎或胎儿尚未具有生存能力前妊娠终止者；早产：妊娠满28周而不足37周分娩者；出生低体质量儿：出生体质量<2 500 g的新生儿。

1.2.3 观察指标 种植率=孕囊数/移植胚胎数，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数，自然流产率=自然流产周期数/临床妊娠周期数，双胎妊娠率=双胎妊娠周期数/临床妊娠周期数，异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数，活产率=活产周期数/临床妊娠周期数，抱婴率=活产数/移植周期数，早产率=早产周期数/临床妊娠周期数。

2 结果

2.1 3组受试者一般资料比较 3组受试者的年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、促性腺激素(Gn)总量、HCG日子宫内膜厚度及原发不孕比率差异无统计学意义(P>0.05)，而基础卵泡刺激素(FSH)、获卵数、HCG日雌激素水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组受试者一般资料比较

2.2 3组受试者妊娠结局比较 3组受试者在种植率、临床妊娠率、流产率间差异无统计学意义(P>0.05)；而在双胎妊娠率中，B组高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组中无1例双胎妊娠。B组临床妊娠者中2例为异位妊娠，C组临床妊娠者中1例为异位妊娠，组间差异无统计学意义(P>0.05)，而A组所有临床妊娠者均为宫内妊娠。见表2。

表2 3组受试者妊娠结局比较[n(%)]

2.3 3组新生儿出生结局比较 3组临床妊娠者抱婴率、早产率、新生儿性别差异无统计学意义(P>0.05)。在新生儿出生体质量差异有统计学意义(P<0.05)，B组平均新生儿出生体质量最低，A组平均新生儿出生体质量最高。A组所有新生儿中仅1例分娩于孕36周，为早产儿，其出生体质量为3 040 g，为出生正常体质量儿。而B组的早产发生率高达27.6%，且新生儿中30.1%为出生低体质量儿。见表3。

表3 3组新生儿出生结局比较

3 讨论

随着第一例试管婴儿的诞生，试管婴儿技术的发展距今已有40余年的历史。而随着辅助生殖技术的发展，其所引起的各种各样并发症也逐渐进入各位生殖专家的视野中，如卵巢过度刺激综合征、异位妊娠、多胎妊娠等[4]。多胎妊娠的发生可引起各种产科及新生儿科并发症，如妊娠高血压、胎膜早破、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、出生低体质量儿等[5]，严重威胁母婴健康。因此如何降低多胎妊娠率的发生是目前临床工作的一个重大挑战。有研究[2]报道显示，选择性单ET可显著降低多胎妊娠的发生，同时可显著改善新生儿出生结局。但又有研究[6]表明，选择性单ET在降低多胎妊娠率的同时，可显著降低临床妊娠率及活产率。如何在降低多胎妊娠率的同时，保持较高的临床妊娠率及活产率是研究的重点。

卵裂期胚胎质量在胚胎着床过程中发挥重要作用[7]。有研究[8]显示，高质量的卵裂期胚胎可显著提高临床妊娠率及活产率。郭映纯等[9]研究发现，优质卵裂期胚胎的临床妊娠率及活产率明显高于非优质卵裂期胚胎。而目前通过形态学特征对卵裂期胚胎进行评价是较公认的方法，其中包括卵裂球数目、卵裂球均一性、胚胎碎片情况等。有研究[10]发现，D3天细胞数7～9个的卵裂期胚胎囊胚形成率显著高于细胞数<7个的卵裂期胚胎，具有更高的发育潜能。有研究[11]表明，与发育速度过慢或过快的卵裂期胚胎相比，正常发育速度的卵裂期胚胎其染色体异常的风险明显降低。胚胎碎片同样是评估胚胎质量的一个重要指标。胚胎碎片的形成可能与细胞凋亡及染色体异常有关。宋冰冰等[12]研究发现，胚胎碎片程度与囊胚形成率呈负相关，也与BRAGA等[13]的研究结果相一致。

本研究将D3天具有7～9个均匀一致细胞，且胚胎碎片<10%的卵裂期胚胎定义为优质胚胎。通过比较发现，单优质卵裂期胚胎组与双优质卵裂期胚胎组中临床妊娠率和活产率的差异无统计学意义，且单优质卵裂期ET组中无1例双胎妊娠的发生，而双优质卵裂期胚胎组中双胎妊娠的发生率高达55.1%，同时其早产儿的发生率高达27.6%。在单优质卵裂期胚胎组中所有新生儿均为出生正常体质量儿，而双优质卵裂期胚胎组中有30.1%的新生儿为出生低体质量儿，严重影响新生儿预后情况。这一研究结果与WU等[14]的发现相一致，其研究结果表明，新鲜周期中随着移植胚胎数目的增加，其早产率及出生低体质量儿的发生率均相应增加，而活产率的差异无统计学意义。而MCLERNON等[15]通过对1 367个进行新鲜周期移植的患者进行比较发现，选择性单ET组的活产率较双ET组显著降低。而本研究结果未发现活产率间所存在的差异，其可能与本研究纳入的样本量较少有关。

本研究通过比较单优质卵裂期胚胎组与单优+单非优卵裂期胚胎组的妊娠结局发现，组间种植率、临床妊娠率、活产率及流产率间差异不显著，而C组的双胎妊娠率高达26.8%，早产率高达19.5%，出生低体质量儿的发生率为22%，显著高于A组，严重影响新生儿预后情况。因此新鲜周期中，通过多移植一枚非优质卵裂期胚胎来提高临床妊娠率及活产率的做法并非最佳选择，同时这一移植方案还会造成一定数量胚胎的浪费。有研究[16]报道，通过对D3天非优质胚胎进行囊胚培养，可形成一定数量的可利用囊胚，从而增加胚胎的利用率。李澎涛等[17]的研究也证明了这一观点，其发现通过对非优质卵裂期胚胎进行囊胚培养，将所形成的囊胚进行后续的解冻移植，同样可获得良好的妊娠结局，大大提高了胚胎的利用率。

新鲜周期中选择性移植单枚优质卵裂期胚胎，可降低双胎妊娠的发生，且可降低出生低体质量儿的比率，从而改善新生儿结局。