张博华， 任伟剑， 郑 亮， 王 爽， 孙绍铜， 陈 语， 项良碧1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110847；.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

腰椎间盘突出症是常见的脊柱退行性疾病[1]。随着我国步入老龄化社会，罹患腰椎间盘突出症的患者逐年增多，而伏案工作增加、坐位时间延长等因素也导致腰椎间盘突出症的发病年龄呈年轻化的趋势。尽管多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗可获得缓解，但仍有部分症状严重者需行手术治疗。手术治疗腰椎间盘突出症可根据实际需要采取髓核摘除术、椎板切除减压术、脊柱融合术等[2-4]。近年来，随着微创技术的发展，已可通过脊柱内镜等微创设备完成髓核摘除、椎管减压、神经松解等手术，其与传统手术方式相比较，具有创伤小、恢复快、术后并发症少、对脊柱稳定结构影响小等优势，逐渐被患者和脊柱外科医师所接受。这一术式的进步也符合近年来逐渐兴起的快速康复的理念和要求[5]。但临床工作中发现，仍有部分患者未能取得理想的恢复效果，不恰当、不充分的功能锻炼是导致这种情况的重要原因。以微创手术为核心环节，在围术期采取多种方法实现患者早期、高效、优质恢复已成为共识[6-7]。本研究采用中医传统功法配合五点支撑法指导患者术后功能锻炼，并与常规锻炼效果进行比较，评估中西医结合功能锻炼的有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019年9月至2020年9月因腰椎间盘突出症于北部战区总医院骨科行腰椎间孔镜下髓核摘除术的114例患者为研究对象，采用随机数字表法分为常规组(n=55)与观察组(n=59)。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)符合腰椎间盘突出症的诊断标准[8]，且病变为单一节段；(3)符合腰椎间孔镜下髓核摘除术手术指征。排除标准：(1)腰椎间盘突出≥2个节段；(2)因体弱等原因无法配合术后功能锻炼；(3)既往有腰椎手术史。两组患者性别比例、年龄、手术时间、出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 研究方法 两组患者均采用局部麻醉，行腰椎间孔镜下髓核摘除术，手术由同一组医师完成，根据恢复情况于术后1～3 d出院。两组患者术前、术后用药方案均相同。常规组患者于术后由经治医师指导进行以五点支撑为主的常规功能锻炼；观察组患者于术后采用中西医结合锻炼法进行康复锻炼，即双手托天理三焦[7]配合五点支撑法。五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部为支点，抬起骨盆，尽量保持腹部与膝处于同一水平(图1)，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续做20～30个，早、中、晚各1次。患者初步掌握功能锻炼动作后，每日查房时与患者交流功能锻炼情况，根据患者锻炼后感受和体会调整锻炼方案，并督促患者反复练习。双手托天法理三焦：嘱患者取仰卧位、含胸拔背、全身放松，两脚分开与肩同宽。两手握拳向上，从胸腹前如“托天”状慢慢向上托起。要如“托天”，做到“力从脚跟起，贯到泥丸宫”。双拳托到顶门后，如此继续向上托起，托到不能再高时，向上顶8次,此过程中双臂完全放松不弯曲(图2)。完成托举动作后慢慢放松，自然呼气，稍做休息，重复上述动作5次为1个完整循环。

图1 五点支撑法动作示意

图2 双手托天理三焦动作示意

1.3 观察指标 记录并比较两组患者术前、术后7 d、术后1个月及术后3个月的疼痛变化情况，采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)[9]评估疼痛程度。术前、术后1个月及术后3个月，采用健康调查简表(psychometric properties of short form-36 health，SF-36)[10-11]评估两组患者生活水平，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[12]、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[13]功能评定量表评估两组患者功能恢复情况，并比较两组患者生活水平及功能恢复情况。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较 术前及术后3个月，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d、1个月观察组VAS评分低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较评分/分)

2.2 两组患者生活质量及功能恢复情况比较 术前，两组患者SF-36评分、JOA功能评定量表评分及ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、3个月，两组患者SF-36评分、JOA功能评定量表评分及ODI评分均较术前改善，且术后3个月优于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，观察组SF-36评分、JOA功能评定量表评分均高于常规组，观察组ODI评分低于常规组；术后3个月，观察组SF-36评分高于常规组，观察组ODI评分低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

近年来，以脊柱内镜为代表的微创手术技术获得长足进步，尤其是腰椎间孔镜下髓核摘除术，经多年进步与发展，已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式之一[14]。有研究报道，与传统髓核摘除术比较，行腰椎间孔镜下髓核摘除术患者术后离床时间和平均住院时间均明显缩短[15]。但仍有部分患者存在术后残留腰痛、髓核再突出、功能恢复不佳等情况，导致这些不良后果的一个重要原因为功能锻炼不充分。脊柱手术后恰当、积极的功能锻炼有助于尽快恢复腰背部肌肉功能，降低复发风险，提高生活质量。腰部肌肉、韧带等软组织对腰椎稳定性、腰部运动等有重要意义，在经皮腰椎间孔镜下髓核摘除术后尽早开始功能锻炼，并采取中西医结合方法指导患者功能锻炼有助于更好的恢复[16]。但中医功法锻炼存在功法复杂、难以掌握的问题，或在施行的过程中缺乏具体量化指标，大大影响锻炼效果。

表3 两组患者生活质量及功能恢复情况比较评分/分)

本研究通过文献调研和前期摸索，制定了以我国传统导引术八段锦为基础的锻炼方案，经深入分析和反复摸索后，提取和归纳出简单易学、可精细量化的功法动作，以实现动静结合、阴阳平衡的效果。同时，在中医理论体系的指导下，充分考虑整体观念，通过功法，配合呼吸运动，调节阴阳平衡。双手托天理三焦是双手八段锦中的功法之一，属偏于静态的功法，术后需功能锻炼的患者更容易接受和实施。《证治汇补·腰痛》中指出“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气”[17]。分清标本先后缓急的治疗原则对临床具有现实的指导意义。《证治要诀》中指出“痛则不通,通则不痛”[18]。双手托天法理三焦正是基于上述理论，通过牵动手少阳三焦经、手厥阴心包经、足少阳胆经、足太阳膀胱经等相关经络，使三焦通畅、气血调和、通行经脉，达到改善脊柱及全身血液循环的目的，更好地改善微创术后腰背部肌肉的紧张，以利于功能锻炼的开展。此外，该导引术还能起到镇痛、去除炎性介质及消除局部水肿等作用[19]。本研究发现，双手托天理三焦配合五点支撑法的综合锻炼法可对腰椎微创术后疼痛缓解及功能恢复起到积极的促进作用。

综上所述，腰椎间盘突出症患者行腰椎间孔镜下髓核摘除术后采用中西医结合的双手托天理三焦配合五点支撑法进行功能锻炼可改善患者术后中短期疼痛情况及功能恢复效果。