曾庆波，宋景春，邓星平，江西省中西医结合学会血栓与止血专业委员会（中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院重症医学科/南昌市血栓与止血学重点实验室，南昌，330002）

凝血功能障碍是ICU 中危重患者常见的并发症,可表现为血小板减少、凝血时间延长和纤维蛋白原减少。已有流行病学调查显示,重症患者血小板减少发生率为14%～44%[1,2],凝血时间延长发生率为14%～28%[3]。DIC 是重症患者的凝血功能障碍发展到最严重的阶段,一旦发生其死亡率可达50%以上[4]。

近年来由于重症医学的快速发展,江西省各级医院针对重症患者的诊疗水平均有较大提升,但是迄今尚无针对重症患者凝血功能障碍的诊疗能力的综合评价。因此,江西省中西医结合学会血栓与止血专业委员会发起针对137 名委员的问卷调查,旨在对江西省各级医院ICU 中针对重症患者凝血功能障碍的诊断和治疗能力进行客观评估,为继续提升医护人员对凝血功能障碍的诊治能力提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2021年10月5日至12日期间江西省各医院重症监护病房医师137 名,男女不限,均有重症医学从业资质,并自愿完成问卷调查。

1.2 研究方法 本研究采用问卷形式进行调查,问卷设计医师基本信息、凝血功能障碍常见原因、诊断与治疗能力三个方面,合计问题33 条。基本信息包括所在医院的地点、级别,医师学历、职称。工作的ICU 类型、床位数、医师人数、高级职称人数、参加凝血培训情况;凝血功能障碍诊断能力评价包括凝血功能常用评价指标,医院已开展的凝血实验室项目,ICU最常见的DIC、血小板减少、凝血时间延长和纤维蛋白原减少的原因,对重症患者凝血监测价值最大的检测项目,对血栓弹力图的认识与使用,医师诊断DIC的主要依据,DIC 时是否会进行抗凝治疗,脓毒症性DIC 首选的抗凝药物,肝素进行抗凝治疗时首选的监测手段,凝血时间延长选择的治疗方式等。

1.3 统计分析 问卷数据资料采用Excel 录入,应用SPSS25.0 软件进行统计分析,计数资料采用描述频数分析法,应用GraphPad Prism8.0 软件作图。

2 结果

2.1 基本情况 共137 位受试者接受调查,共回收137 份问卷,有效问卷137 份。问卷调查结果显示:被调查人群中南昌市及赣州市所占比例最高(图1)。被调查者三甲医院及综合ICU 所占比例最高,受教育程度以本科为主,中级职称居多,ICU 床位数以9－16张为主。被调查人群接受凝血培训普遍较少,2 次以下者超过半数(表1)。被调查者医院普遍开展了凝血四项(100%)及血栓弹力图(79%)监测项目(图2),而被调查者常用的凝血功能指标以凝血四项(99.3%)及D-二聚体(97.1%)为主,其次为血栓弹力图(图3)。

图1 被调查者在江西各地区的分布情况

图2 医院已开展的凝血监测项目

图3 常用的凝血功能指标

表1 被调查者基本信息

2.2 ICU 中凝血功能障碍常见原因调查 关于ICU中DIC 的常见原因，感染所占比例最高（64．5%），其次为创伤（31．9%），而肿瘤、大手术及产科大出血所占比例均较低。在血小板减少及PT、APTT 延长的常见原因方面，感染所占比例最高，其次为创伤，而血液病、大手术及内科出血等所占比例均较低。关于ICU纤维蛋白原减少的常见原因中，创伤所占比例最高（64．8%），其次为感染（17．2%）及内科出血（12．5%），而血液病、产科大出血及大手术分别为2．3%、1．6%及1．6%（表2）。

3 ICU 中凝血功能障碍诊断能力分析

关于对危重病凝血了解程度，被调查者中55．8%认为足以应付常规问题，37．70%只知皮毛。被调查人群中，33．6%凭临床经验诊断DIC，48．9%采用国际血栓止血学会（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）的DIC 评分5 分法，17．5%使用2017年中国DIC 评分系统（Chinese disseminated intravascular coagulation scoring system，CDSS） 7 分法。危重病凝血监测项目价值方面，血栓弹力图的监测价值最大（51．8%），其次为凝血四项（26．3%）及凝血新四项（10．2%），其它监测项目价值均较低。关于对血栓弹力图的认识，被调查者中29．0%只用普通杯，26．8%偶尔使用，30．4%不了解或了解但不使用，仅13．8%经常使用多种杯型（表3）。

表3 被调查者对危重病凝血功能障碍的认识程度

4 ICU 中针对凝血功能障碍的处置能力评价

4.1 替代治疗 被调查者对PT、APTT 延长选择的治疗方式上，“新鲜冰冻血浆、维生素K 及冷沉淀”是ICU 医师最常用的治疗方案（图4）。在被调查者对纤维蛋白原下降的治疗方式选择中，“纤维蛋白原、冷沉淀和新鲜冰冻血浆” 被认为是优先选择的治疗方法（图5）。同时被调查者对血小板显著减少治疗方式的选择上，“血小板、重组人血小板生成素和白介素11” 被认为是目前纠正血小板减少的重要选择方案（图6）。在问到对抗凝治疗时发生出血选择的治疗方式时，“凝血功能正常就不输血浆、维生素K 及凭经验先输血浆”是ICU 医师最常用治疗方式（图7）。

图4 PT、APTT 延长选择的治疗方式

图5 纤维蛋白原下降选择的治疗方式

图6 血小板显著减少选择的治疗方式

图7 抗凝治疗时发生出血选择的治疗方式

4.2 抗凝治疗 被调查者中，仅10．2%对DIC 不进行抗凝，32．9%选择用肝素或低分子肝素进行抗凝，40．2%在监测下用肝素或低分子肝素抗凝，16．80%补充凝血底物后用肝素抗凝。脓毒症性DIC 时，绝大多数被调查者首选肝素或低分子肝素进行抗凝（94．3%），1．3%首选阿加曲班，4．4%不进行抗凝治疗。关于抗凝治疗首选的监测方法，65．90% 选用APTT，20．30%选用血栓弹力图，其它监测方法均较少选用（表4）。

表4 被调查者对DIC 抗凝治疗及监测的认识

3 讨 论

本研究是国内第一次针对重症监护病房凝血功能障碍诊疗能力的调查研究。参加本次调查的医师单位覆盖江西全省各地级市二甲以上医院的综合ICU，高级职称占比达60%以上，说明本次问卷调查能够代表江西省重症监护病房针对重症患者凝血功能障碍的诊疗水平。凝血功能障碍是血液凝固性减弱导致的出血性疾病，其原因可分为凝血因子活性降低、血小板功能障碍或计数减少、纤维蛋白原水平下降或纤溶功能亢进[5,6]。重症监护病房内常见的凝血功能障碍通常可出现上述两种或两种以上复合机制[7]。本问卷调查结果显示,感染是重症监护病房内凝血功能障碍最常见的原因,而创伤是纤维蛋白原水平下降最常见的病因。

凝血功能障碍没有得到控制,可能演进为DIC。DIC 是多种病因都可以引起的以凝血底物大量消耗、继发性纤溶亢进为主要病理生理特点的综合征,临床上可表现为出血、微血管溶血性贫血、休克和多器官功能损害[8]。一旦发展为DIC,死亡率可显著升高[9]。因此,针对DIC 的救治策略强调早期识别与早期干预。提高DIC 的早期识别能力要求医院开展先进的凝血检测方法和临床医师熟练掌握相关诊疗技术。本研究结果显示,江西省二甲以上医院全面开展常规凝血五项检查,血栓弹力图开展单位超过80%,比较先进的凝血新四项监测开展单位超过40%。这都显示江西省在凝血功能障碍的诊断方面具有比较好的检验能力。但是本调查结果同样显示,对血栓弹力图能够达到熟练掌握的临床医师仅有42.8%,未接受年度凝血功能障碍诊疗技术培训的的医师达到22.5%,还有33.6%的临床医师还在依赖临床经验对DIC做出诊断。这都凸显出强化重症患者凝血功能障碍继续教育的重要性。

抗凝治疗和替代治疗是重症患者凝血功能障碍的两大基本技术[10]。本调查结果显示,临床医师多数能够根据凝血检测结果针对性给与替代治疗,但仍有46.4%的临床医师认为纤维蛋白原水平下降需要输注新鲜冰冻血浆,17.4%的临床医师选择联合使用凝血酶原复合物,这说明部分医师对替代治疗的适应证掌握还不准确。在抗凝治疗方面,仅有10.2%的医师在DIC 时因担心出血不敢抗凝,54.4%的医师因担心出血选择使用低分子肝素抗凝,但是在进行抗凝时,86.9%的医师选择使用APTT 指导抗凝。DIC 时,因患者本身存在凝血功能障碍,所以常规凝血指标本身就存在异常[11]。此时使用APTT 监测抗凝治疗,抗凝效度评价的准确性就会受到影响。所以,本调查结果说明临床医师在进行抗凝治疗时,尚未充分使用本级单位已经开展凝血监测手段。当然,本调查研究也存在一定缺陷,比如未对专科ICU 的进行专门调查,参与调查的医师以南昌和赣州医师为主等。

综上所述,感染是江西省ICU 内凝血功能障碍的主要原因。江西省二甲以上医院ICU 基本具备重症患者凝血功能障碍的诊疗条件,但在规范诊疗方面仍需加强培训。