臧博 温良 李冬 臧冬晓 王禹

作者单位：抚顺市眼病医院眼底病科，抚顺 113006

糖尿病是严重影响公共健康的疾病。全球糖尿病患者糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）的患病率约为34.6%，糖尿病黄斑水肿（Diabetic macular edema，DME）的患病率约为6.8%。DME可发生在DR的任何阶段，影响患者的中心视力，是糖尿病患者视力受损和失明的最常见原因之一。然而，随着医学模式从生物医学向生理、心理及社会医学的转变，只关注视力损害并不能够全面反映疾病对个体生理、心理及社会活动的影响。有研究报道DR患者视觉相关生活质量（Vision-related QoL，VRQoL）较差，但国内外对于DME患者的VRQoL情况鲜有报道。因此，本研究旨在通过评估VRQoL在不同DME患者间的情况、DME严重程度与VRQoL的关系，来探讨DME对患者生活质量的影响。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：任意1 只眼患有DME。排除标准：①无法完成问卷调查；②眼底照无法识别；③患有晚期白内障、高度近视、青光眼、年龄相关性黄斑变性、其他视网膜疾病（视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞、神经性眼病）等DR以外的眼部疾病。所有患者分别按年龄（＜65岁和65岁）、性别（男和女）、有无视力损害（LogMAR＜0.48和LogMAR≥0.48）、受累眼是单眼或双眼等进行分组。

收集2017年6月至2019年5月抚顺市眼病医院门诊招募的2型糖尿病患者纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 常规检查 采用自行设计的问卷调查表采集患者基本资料，包括姓名、性别、年龄、全身病史等。纳入者行详细的眼科检查，包括生活视力（Presenting visual acuity，PVA）、眼压、B超、裂隙灯显微镜及散瞳后彩色眼底照相（VK-2，日本Kowa公司）。

1.2.2 DME定义及分级 阅片评分标准根据美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究小组（Early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）标准，DME的诊断和分级参考ETDRS标准和2003年国际DR分级标准，将DME分为轻度DME、中度DME和重度DME。轻度DME：视网膜增厚或硬性渗出在后极部，但远离黄斑中心凹；中度DME：视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心凹，但不累及中心凹；重度DME：视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹。

1.2.3 PVA 采用最小分辨角（LogMAR）对数视力表测量PVA。采用改良的WHO视力损害定义：LogMAR≥0.48为视力受损或盲；LogMAR＜0.48视为正常。

1.2.4 VRQoL问卷 目前研究者们应用多种视觉相关量表或仪器测量来评估视觉功能不良的广泛影响。本研究采用中文版美国国立眼科研究院开发的视觉功能问卷-25（25-Item National Eye Institute Visual Questionnaire，NEI-VFQ-25）来评估VRQoL。NEI-VFQ-25是该领域应用最广泛的测量工具，包含12个项目，即一般健康、一般视力、眼痛、近距离活动、远距离活动、社交功能、心理健康、角色困难、依赖性、色觉、周边视觉和NEI-VFQ25总分。这些项目的评分从0到100分，其中100分代表可能的最高功能或最小的主观损伤。

1.3 统计学方法

横断面调查研究。采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。生活质量的分值均是非正态分布资料，使用中位数（

P

，

P

）来表示。不同组间NEIVFQ-25总分及各亚项分数比较采用Wilcoxon秩和检验。采用广义估计方程（Generalized estimated equation，GEE）下的单因素和多因素线性回归分析随着DME严重程度增加，VRQoL的变化趋势。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群基本情况

187例确诊为DME的患者中，18例因未完成问卷、5 例因眼底照无法识别、3 例因青光眼病史以及2例患有视网膜裂孔等原因被排除，最终共纳入159 例。纳入患者年龄41～91（59.5±8.4）岁，其中＜65岁者116例（73.0%），≥65岁者43例（27.0%）；男58 例（36.5%），女101 例（63.5%）；PVA＜0.48 者135例（84.9%），PVA≥0.48者24例（15.1%）；DME累及单眼患者63例（39.6%），病变累及双眼患者96例（60.4%）；轻度DME 26例（16.3%），中度DME 51例（32.1%），重度DME 82例（51.6%）。

2.2 NEI-VFQ-25得分情况

NEI-VFQ-25 问卷结果显示，≥65 岁患者的总体视力（

Z

=-2.44，

P

=0.015）、近距离活动（

Z

=-2.99，

P

=0.003）、远距离活动（

Z

=-2.53，

P

=0.011）、NEI-VFQ-25总分（

Z

=-2.25，

P

=0.024）显著低于＜65 岁患者。不同性别间12 个亚项得分差异均无统计学意义（均

P

＞0.05）。除眼痛和社会功能外，视力损害组的各项得分均显著低于无视力损害组（均

P

＜0.05）。除一般健康和眼痛外，双眼受累患者的各项得分均显著低于单眼受累患者（均

P

＜0.05）。见表1。

表1.按年龄、性别、视力、受累眼分组后159例DME患者NEI-VFQ-25中文版各亚项得分Table 1.Scores for 25-Item National Eye Institute Visual Questionnaire (NEI-VFQ-25) subscales stratified by age,sex,visual acuity and eye involvement in 159 diabetic macular edema patients

2.3 VFQ得分与DME严重程度

随着DME严重程度的增加，除眼痛、社会功能和色觉外，一般健康（

F

=6.21，

P

=0.013）、总体视力（

F

=22.84，

P

＜0.001）、近距离活动（

F

=10.37，

P

=0.001）、远距离活动（

F

=10.10，

P

=0.002）、依赖性（

F

=5.50，

P

=0.023）、心理健康（

F

=11.87，

P

=0.001）、社会角色（

F

=5.58，

P

=0.022）、周边视野（

F

=3.74，

P

=0.041）、NEI-VFQ-25 总分（

F

=12.09，

P

=0.001）的分数逐渐降低。与轻度DME相比，一般健康分数在中度DME即出现显著下降（

β

=-8.36，95%

CI

：-14.50～-2.21，

P

=0.008），在重度DME继续显著下降（

β

=-8.69，95%

CI

：-14.37～-3.01，

P

=0.008）。与轻度DME相比，中度DME患者总体视力（

β

=-6.06，95%

CI

：-12.75～0.64，

P

=0.076）、近距离活动（

β

=3.24，95%

CI

：-4.33～10.81，

P

=0.402）、远距离活动（

β

=0.87，95%

CI

：-5.41～6.87，

P

=0.777）、心理健康（

β

=4.22，95%

CI

：-8.45～16.89，

P

=0.514）、NEI-VFQ-25 总分（

β

=0.11，95%

CI

：-5.64～5.87，

P

=0.969）分数与其无显著差异；重度DME 患者总体视力（

β

=-13.66，95%

CI

：-19.86～-7.47，

P

＜0.001）、近距离活动（

β

=-8.64，95%

CI

：-15.64～-1.64，

P

=0.016）、远距离活动（

β

=-7.28，95%

CI

：-12.83～-1.72，

P

=0.010）、心理健康（

β

=-15.01，95%

CI

：-26.73～-3.30，

P

=0.012）、NEI-VFQ-25 总分（

β

=-7.64，95%

CI

：-12.96～-2.32，

P

=0.005）有显著降低。见表2。

表2.糖尿病黄斑水肿严重程度与视觉相关生活质量分数的回归分析Table 2.Relationship between severity of diabetic macula edema (DME) and 25-Item National Eye Institute Visual Questionnaire (NEI-VFQ-25)

3 讨论

NEI-VFQ-25 量表与视力、视野等检查不同，它所描述的是患者因视功能下降发生的心理特征变化，从而反映了患者VRQoL。本研究突出强调了DME在生活质量维度上的广泛影响，超越了传统的视力、视功能测定。以往关于DME患者VRQoL的研究，多以有临床意义的黄斑水肿患者为研究对象，目的在于评估患者行玻璃体腔注药或激光术后VRQoL的变化。目前，国内外关于轻、中度DME人群VRQoL的相关研究鲜见报道。关于DME或DR对VRQoL的影响研究大多以西方人为研究对象，而由于中西方人群生活环境、医疗体系的差异，DME对亚洲人群VRQoL的影响可能与西方人群不同。因此，了解亚洲DME患者的VRQoL情况对于个体治疗时机的选择和社会的卫生经济学考量至关重要。

本研究发现双眼受累患者除一般健康和眼痛之外，其他项得分均显著低于单眼受累患者，推测是由于单眼受累患者仍可以依赖未受累眼来完成日常生活。Man等研究显示单眼DME患者的VRQoL与无DR患者相似；而双眼DME患者的VRQoL损失是无DME患者的2 倍。因此，在对DME患者VRQoL的研究中应考虑对侧眼的影响。以往研究只根据双眼中的较轻眼或较重眼进行分析时均会遗漏对侧眼是否患病及其严重程度。为了考虑患者单、双眼受累不同和双眼严重程度不一致的情况，本研究采用GEE来评估DME严重程度对VRQoL的真实影响。此外，本研究也提示了预防DME双眼发病对于防止VRQoL损害是至关重要的。

本研究中，随着DME严重程度的增加，患者VRQoL逐渐下降。患者的一般健康在中度DME即出现显著下降。视力、近距离活动、远距离活动、心理健康和NEI-VFQ-25总分直到重度DME才发生显著下降。轻、中、重度DME分别代表视网膜增厚或硬性渗出远离、接近、累及黄斑中心凹。DME位置越接近黄斑中心凹，VRQoL越差。但是这种差异在DME未累及黄斑中心凹时并不显著，只有当DME累及中心凹时，这种差异才显著。因此，对累及黄斑中心凹的DME进行预防和治疗有利于改善和提高患者的生活质量。

随着DME严重程度的增加，患者总体视力和心理健康分数下降最为显著。Davidov等和Trento等的研究发现，DME患者患抑郁症风险较高，这与本研究结果一致。因此，在关心DME患者视功能损害的同时，我们应加强对DME患者心理健康的关注。

本研究中，伴有视力损害的患者在除眼痛和社会功能之外，其他项得分均显著低于视力较好患者，这与以往报道相一致。Man等报道视力损害与VRQoL下降显著相关。Finger等研究发现即使只有1眼有轻度视力损害，VRQoL也会受到显著影响。然而在控制了包括视力在内的混杂因素后，DME严重程度仍与较差的VFQ-25分数相关。与轻度DME相比，重度DME在一般健康项目上下降了10.5%；在总体视力项目上下降了18.7%；近距离活动项目上下降了10.5%；在远距离活动项目上下降了8.2%；在社会角色项目上下降了19.8%；在总分项目上下降了9.0%，这说明DME对VRQoL的影响并不是只由PVA驱动的。事实上，本研究结果显示与轻度DME相比，重度DME患者NEI-VFQ-25 总分下降7.64分，这其中只有26.5%可以被PVA的作用解释。

此外，有研究显示色觉、对比敏感度的损伤也可能是导致DME患者VRQoL下降的重要原因。事实上，在DME患者视力尚未下降时，就已经出现对比敏感度的损害。同样，患者的社会心理因素，如对疾病发展和预后的认识、对治疗结果的期望值以及家庭和社会能给予的支持等也可能是DME患者VRQoL较差的驱动因素。

由于较重的DME往往伴随较严重的DR，而较重的DR又伴随较差的VRQoL。本研究GEE模型中校正了DR严重程度。与未校正模型相比，一般健康、总体视力、近距离活动、远距离活动、依赖性、心理健康、社会角色、NEI-VFQ-25 总分趋势不变，都随着DME严重程度增加而下降。只有视野亚项分数并未发现这种趋势。这也说明DME对VRQoL的影响独立于DR严重程度而存在。

低视力康复服务在改善视觉功能方面已取得显著成效，采取低视力康复策略，如放大镜的使用、光线的改善、不同颜色和对比度的使用，都能帮助患者提高阅读、获取信息和完成基本日常生活的能力。同时对DME患者提供心理咨询、病情咨询服务，有助于缓解患者焦虑的情绪、改善患者的心理健康。

总而言之，DME越靠近中心凹，VRQoL越差，且这种影响独立于视力损害存在。单纯用视力来衡量眼的健康状况是不够的，我们应该更加广泛地使用VRQoL量表来评估患者的总体健康状况。今后仍需要更多的研究来探索视力、视功能和VRQoL间复杂的关系。同样的，我们需要普及低视力康复项目来优化DME患者的VRQoL。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

臧博：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。温良：参与选题、设计和修改论文的结果结论。李东：收集数据、设计和修改论文的结果、结论。臧冬晓：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。王禹：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修