王超军 陈金桃 吕晓贝

作者单位：台州市立医院眼科，台州 318000

糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）是全球工作人群的主要致盲疾病之一，其中糖尿病性黄斑水肿（Diabetic macular edema，DME）和增殖期DR是造成DR患者视力下降的主要原因。全视网膜激光光凝（Panretinal photocoagulation，PRP）是治疗DME和重度非增生性DR的关键手段，是延缓中度视力下降最有效的治疗方法。此外，PRP可以防止或抑制新生血管形成，促使已形成的新生血管消退，阻止病情继续恶化。

疼痛是PRP中最常见的并发症之一，它给患者带来了不好的体验，使患者对视网膜光凝有抵触心理，甚至引起患者心脑血管的严重并发症。既往的研究报道显示，在PRP治疗中，大约有64.1%的DR患者因为不能耐受疼痛而不能完成PRP的治疗。为了提高患者在PRP中的依从性，包括球周或球后注射麻醉药物、口服止疼药、双氯芬酸滴眼液或者全身应用双氯芬酸钠、吸入一氧化二氮氧混合气体等已用于缓解疼痛。Wu等对比了多种缓解PRP疼痛反应的干预方式的有效性，研究结果认为相较于口服止痛药或者镇定类药物，球旁注射麻醉药物是最为有效的止痛方式。尽管如此，PRP给患者造成的疼痛感仍然无法避免，对于疼痛敏感的患者甚至没有有效的缓解方式，从而增加了患者依从性差的风险。因此，了解DR患者在行PRP过程中的疼痛情况，对指导临床医师选择激光光凝部位，减少患者痛苦，提高患者依从性具有积极作用。

本研究利用数字分级法（Numerical Rating Scale，NRS）对DR患者在PRP治疗过程中的疼痛反应进行评分，并对比不同部位视网膜光凝的疼痛反应的差异，以更好地了解DR患者行PRP中的疼痛反应。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①经过眼底照相、眼底荧光血管造影检查（FFA）和光学相干断层成像（OCT）检查确认为临床分期Ⅲ期的非增殖性糖尿病视网膜病变（Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）的患者；②空腹血糖≤8.0 mmol/L或者随机血糖≤11.0 mmol/L。排除标准：①屈光介质混浊影响眼底检查和治疗者；②合并玻璃体积血者；③合并黄斑水肿者；④既往行PRP治疗者；⑤眼球震颤、精神障碍及全身情况差而不能配合激光光凝术者；⑥全身情况不佳，血糖控制不良，肾功能衰竭者。

选择2019年7─12月在浙江省台州市立医院眼科门诊行PRP治疗的DR患者55例，年龄为45～72（60.7±7.9）岁，其中男25例，年龄为（60.6±8.5）岁；女30例，年龄为（60.7±7.6）岁。所有患者激光前行常规的视力、验光、眼压、裂隙灯显微镜、B超、眼底彩色照相、FFA和OCT检查，同时进行血压、血糖、心电图检查。本研究严格遵守赫尔辛基宣言的伦理原则，经过台州市立医院伦理委员会审核（审批号：2021伦理审批第lw020号）。

1.2 治疗方法

所有视网膜激光光凝术均由同一名经验丰富的眼科医师完成。术前由专业护士使用复方托吡卡胺滴眼液（日本参天制药有限公司）对患者术眼充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液（美国爱尔康公司）点术眼，5 min 1 次，共3 次，进行表面麻醉。所有PRP治疗均使用同一台多波长氪激光治疗机（NOVUS Varia，美国科医人医疗激光公司）完成。

术眼表面麻醉后，在角膜上放置涂有氧氟沙星眼膏（中国沈阳兴齐制药有限公司）的激光专用角膜接触镜，看清眼底后将激光斑聚焦移至视网膜上进行激光光凝术。后极部视网膜行光凝术时术者选用专用的后极部激光接触镜（H-R CENTRALIS，美国VOLK公司），周边部视网膜光凝术时选用全视网膜激光接触镜（MAINSTER PRP 165，美国OCULAR公司）。本研究PRP的操作方法主要参照ETDRS制定的技术规定，根据患者视网膜病变的程度进行治疗，激光光凝点数因此存在差异。本研究采用氪绿激光，激光波长为532 nm，2个相邻光斑之间距离1 个光斑直径。激光范围：前界为赤道部，后界距视盘缘500 μm，距黄斑中心凹上方、颞侧及下方各3 000 μm。光斑直径：后极部为200 μm，周边部为200～500 μm，曝光时间为0.2～0.3 s，激光强度以形成灰白色的III级光斑为宜。PRP治疗分为5次进行（见图1），首次为后极部（黄斑区除外），然后按照下方、颞侧、鼻侧、上方的顺序依次进行每个象限的激光光凝，每次治疗间隔时间为7 d。

图1.行全视网膜光凝术时眼底各区域划分示意图Figure 1.Scope of various fundus regions in panretinal photocoagulation.

1.3 评估方法

本研究采用国际常用的NRS对疼痛程度进行评分。每次激光后利用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估，将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。量表交由患者自己选择1个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者“你的疼痛有多严重”，然后由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。分类变量用频率和百分比表示。年龄、性别和部位与疼痛程度的相关性分析采用Spearman相关分析。组间比较若理论频数＞5采用

X

检验；理论频数＜5采用Fisher精确概率法；两两比较采用2分割法。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示性别和年龄均与疼痛不相关（

r

=0.06，

P

=0.305；

r

=-0.58，

P

=0.338），而部位与疼痛程度有明显的相关性（

r

=0.32，

P

＜0.001）。由于最小期望值小于5，因此采用Fisher精确概率法，进一步行2分割法分析发现后极部的疼痛程度与周边部的上方、下方、颞侧、鼻侧疼痛程度评分差异均有统计学意义（均

P

＜0.001），但周边部的上方、下方、颞侧、鼻侧疼痛程度评分差异均无统计学意义（

P

=0.763）。见表1。

此外，在进行后极部视网膜光凝的治疗过程中，无疼痛感的患者为29例（29/55），轻度疼痛的患者为26例（26/55），无一例患者出现中度和重度疼痛。在周边部视网膜光凝术中，无疼痛及轻度疼痛的患者在不同象限略有差异，上方象限为52 例（52/55）、下方象限为52例（52/55）、颞侧象限为51例（51/55）、鼻侧象限为53例（53/55）；无一例患者出现重度疼痛。

表1.不同年龄、性别和部位患者疼痛反应程度比较Table 1.The different pain response degrees of patients with various age groups,gender and fundus regions

3 讨论

PRP是DR重要的治疗手段，治疗中对疼痛的控制关乎光凝术是否能够顺利完成。本研究发现，同一患者的不同视网膜区域光凝术中的疼痛程度有所差别。视网膜后极部与周边部的疼痛评分差异有统计学意义，周边部各区域之间比较差异没有统计学意义，即对DR患者进行PRP的过程中，视网膜后极部的疼痛感轻于周边部，周边部4个象限的疼痛感无明显差别。

关于疼痛评价量表，McGill 疼痛调查问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）曾被用于评价PRP中的疼痛感，其分析了疼痛的4 个方面，包括感觉项、情感项、评估项和复合项。MPQ虽然包含了较多的疼痛评估项目，但对于PRP造成的眼痛并不适用。在既往研究中，PRP术中的疼痛感被描述成锐痛、闪光感、疲劳感、剧痛、刺痛、阵痛、短暂性疼痛等。本研究中，为方便进行统计，我们将上述的不适感均归于疼痛感，采用最为直接、简单的疼痛评价量表NRS来评价患者术中的疼痛感。

PRP术中的疼痛感来自于脉络膜的热效应、睫状长神经和睫状短神经的刺激和直接光凝作用，以及热量传递至视网膜神经纤维层的刺激。周边部疼痛可能跟睫状神经的分布有关，睫状神经支配了脉络膜的感觉纤维，在睫状神经分布较为密集的部位疼痛感较为敏感，如在涡静脉分支处发生疼痛较为常见。

PRP术中的疼痛感除了与激光部位有关外，与激光光凝的曝光时间和激光光凝斑数量也有关系。Al-Hussainy等对比了曝光时间分别为0.1 s和0.02 s且激光斑同为300 μm的PRP的疼痛反应，结果发现曝光时间0.02 s的患者疼痛反应较为轻微。Muqit等对比了间隔时间为20 ms、激光模式为多发的PRP与间隔时间为100 ms、激光模式为单发的PRP患者疼痛感的差异，结果发现前者的疼痛感低于后者。因此，研究者认为多点模式更能减轻患者的疼痛感。疼痛感是患者的一种主观感受，与患者的性别、文化背景、既往的经历、自身对疼痛的耐受性及患者的焦虑状态都有关系。在本研究中，我们根据年龄和性别分别将患者分组，结果发现年龄和性别对PRP术中疼痛程度无明显影响。这可能与本研究中所选患者的年龄均偏大，对疼痛的耐受性相对较好有关。此外，由于DR患者的糖尿病患病时间较长，糖尿病本身引起的神经病变可能会使DR患者的疼痛感加重或者减轻，所以PRP术中的疼痛感与患者糖尿病的患病时间也有关系，这一论点因本研究中缺少患病时间的统计数据而无法得到证实。另外，由于本研究以激光斑强度（Ⅲ级光斑）为标准，每例患者的视网膜对激光的反应可能不同，未能以PRP术中所用的激光能量为影响因素进行评估，这也是本研究的欠缺之处。

激光设备的不断更新迭代也减少了PRP术中患者的疼痛感。随着眼底激光相关技术的发展，近年来出现了一系列新型激光设备，如导航激光器、模式化扫描激光器（PAttern SCAnning Laser，PASCAL）。相较于传统的激光器，导航激光器的曝光时间更短，可以在相对较短的时间内传递更多的激光斑，从而缩短了PRP的治疗时间。Amoroso等对比了传统激光与导航激光对DR患者行PRP后的疼痛反应，结果发现导航激光组患者的疼痛反应更轻。同样，使用新型导航激光（Navils）比传统激光PRP时患者的疼痛感更低。PASCAL是以扫描器生成模式化阵列的形式，激发快速预先设置的序列，光凝脉冲时间为10～20 ms，可以一次性完成PRP。Nemcansky等对比了使用PASCAL一次性完成PRP患者和传统激光多次完成PRP患者的疼痛反应，结果发现前者的疼痛反应更轻。多点扫描模式激光是一种能同时发射一串短脉冲序列的激光，能够在短时间内完成PRP，研究表明与传统激光模式相比，多点扫描模式激光治疗DR患者PRP疼痛感更小。

尽管新型激光设备的出现减少了PRP术中患者的疼痛感，临床医师仍需要准确识别激光中的疼痛情况，如疼痛程度、哪个视网膜区域疼痛明显等，应尽量先选择无疼痛或疼痛相对比较轻微的部位行激光光凝，并记录疼痛部位。在进行视光膜光凝术中，临床医师对患者术中的疼痛感有准确的判断，在术前与患者进行有效沟通，使患者有良好的心理准备，术中适当调整激光参数，以更好地控制疼痛，从而改善患者体验，提高患者依从性，更好地完成PRP。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

王超军：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈金桃：参与实施研究，采集数据。吕晓贝：参与实施研究，采集数据