Monica Jong,Serge Resnikoff,Kah Ooi Tan,吕帆,Kah Meng Chung,胡楚南,Ian Morgan,Oliver Kam Tong Woo,蓝卫忠,齐备,瞿佳,杨智宽,樊志诚,吴佩昌,Ian Flitcroft,Murphy Hian Kee Chan,Thok Chuan Tan,Charlie Ho,David Chai Wong Chong,Liang Hwee Koh,Olivia Qian Ru Cheng

亚洲眼视光管理协会（AOMA）与亚洲视光大会（AOC）合作项目

指南的目标

本指南是从国际近视研究所（IMI）白皮书中提取出来的有关近视管理方面的建议。本指南所提供的内容都是根据现有最新数据（截至2022年3月）而来，其治疗可行性和执业范围因地区而异，应根据实际情况做调整。

眼保健专家组通过对现有最优科学数据进行分析诠释，从而形成了本指南。在工作中，近视管理从业者应该将患者需求放在首位，全面考虑患者具体情况后再提出合适的处理意见。

1 前言

1.1 定义

近视是一种屈光不正，即当眼睛调节放松时，远处物体的光线（相当于平行于光轴）进入眼睛，聚焦在视网膜前方。近视通常是由于眼轴太长造成的，但也可能是由过度弯曲的角膜或屈光力增加的晶状体造成的，或二者兼而有之。从等效球镜度（SE）来看的话，近视通常定义为当眼睛调节放松时SE≤-0.50 D。

1.1.1 近视临床表现

①当眼部调节放松时，SE≤-0.50 D。②往往学龄期发病并进展到青年期。③没有其他会引发近视的原因（即继发性或综合征性近视）。

1.1.2 患者群体

近视患者群体是指SE≤-0.5 D，且在一段时间内往往会呈加深趋势的人群。

表1.近视分类[1]

大多数近视伴随着高强度的学校教育在学龄期发病，持续进展直到青年期。近视在学龄期的进展速度也往往较快，在青春期后期逐渐减缓，并在成年后趋于稳定。在某些情况下，近视会在学龄前就发生，或者直到成年早期仍在持续进展。

1.2 临床目标

①通过临床评估和影像学检查记录近视水平基线。②将近视进展控制至接近或低于相应年龄和种族的平均近视进展水平，或采用适当的干预措施使近视的进展低于预计的速度。③最大限度地减少治疗的不良反应及其对患者视力、总体健康和生活质量的影响。④做好宣教，并让患者和监护人参与近视管理。⑤保持视觉质量，并维持好生活质量。

2 背景

2.1 患病率

东亚和东南亚的近视患病率最高，青年人近视的患病率为80%～90%，高度近视的患病率为10%～20%。发展中国家的近视患病率相对较低，这与城市化、教育水平和社会经济水平有关。根据已发表文献估计，2020 年全球近视患病率为33%，到2050年，估计将达到50%，影响全球近50亿人。据估计，2050年高度近视的患病率将达世界人口的10%。由此引发的眼部并发症如近视性黄斑变性（Myopic macular degeneration,MMD）、视网膜脱落、青光眼和白内障等（见表2）的风险将呈指数级增加，这会使得高度近视相关眼部疾病患者和视力丧失患者的人数大幅度增加。近视度数每增加1.00 D，MMD的风险就会增加67%。随着眼轴长度和球镜度的增加，视力障碍的患病率升高，75岁以上眼轴长度为26～28 mm的患者视力损害的累积风险为25%，眼轴长度为30 mm或以上的患者视力障碍的累积风险达到90%甚至更高。

2.2 近视管理的必要性

随着近视度数增加，眼部并发症的风险显著增加，并已证实可导致永久性视力障碍和失明，而当前的科技手段让近视变得可防可控，这使得近视管理的必要性进一步凸显。经过循证研究证实，一些治疗手段可以在临床上减缓近视进展，并降低发生高度近视的可能性，从而控制眼部并发症的发生。如不控制近视发生发展，高度近视还会对生活质量造成影响，如诱导焦虑和抑郁。从公共卫生的角度来看，管理近视可以减轻政府的负担，据统计，到2015 年，未矫正的近视和MMD已经造成全球2500亿美元的生产力损失。

中华医学会建议建立儿童视力筛查数据库，以评估近视的进展，并采用有效手段尽早干预。现新加坡、中国（包括中国台北）均已出台国家近视防控计划。

表2.不同程度近视眼眼部并发症的发生风险（%）[8]

2.3 近视风险因素

对于大多数近视而言，近视的主要风险因素与生活方式相关，例如户外时间过少、连续和高强度（大于45 min）的近距离工作（阅读距离小于20 cm）。近视多见于受教育程度和学术成就较高的人群，多发生在城市化地区和发达国家。相对来说，农村地区近视较少，但在中国的一些农村地区，儿童近视患病率现已超过50%，这与生活方式的改变相关。

由于近视在东亚和东南亚种族中更普遍，因此遗传因素也是其中一个原因。父母双方中有任何一方近视都会增加患近视的风险，这也可能是由于共同的生活环境、习惯导致。有明显证据显示，如户外活动减少和学业强度增加等生活方式的改变，会促进近视进展。

远视储备减少是近视的既定危险因素。与同年龄平均水平相比，远视储备减少即前文提到的近视前期(见表3)。当远视储备减少，又存在近视风险因素如户外活动时间少、近距离工作多时，近视的发病存在高度可能。

表3.美国一项多种族研究中获得的不同年龄段儿童的远视储备量（超过4 500名儿童）[19]

与青春期后期相比，幼年时期的近视进展往往更快（见图1），因此一旦孩子被诊断出近视，就必须立即进行检测和近视管理。

与近视相关的风险因素可能还包括身高、智力、身体活动、睡眠、社会经济地位、吸烟、饮食、城乡差异、污染、住房、昼夜节律，但这些因素与近视的关联性需要进一步证实。还有其他危险因素包括过敏性结膜炎、花粉症、川崎病、发热性疾病以及生育治疗。最近的报道显示，女性发生近视的比例越来越高。

3 临床检查

近视管理的临床检查中，初次全面检查包括图1A中各项。随访时检查内容应包括最基本的屈光度、眼轴长度、调节和双眼视功能。每年都需要1次全面检查（见图1B）。

图1.基于IMI临床管理准则近视初诊和每年随访需要完成的全面检查[14]

3.1 病史

病史应包括主诉、既往眼病史、家族眼病史和一般健康状况，还应包括有关近视史、生活方式和危险因素（例如近距离工作和设备使用、教育和户外时间）等。

3.2 视力测量

远近裸眼视力、习惯性矫正视力、主观最佳矫正视力和客观散瞳屈光度。如果无法麻痹睫状肌，应在眼部调节完全放松的情况下验光。

注：散瞳/麻痹睫状肌可以使用1.0 %环喷妥酯或1.0 %托吡卡胺，每眼隔5分钟点眼2滴。

3.3 调节和双眼视评估

应对儿童患者和视疲劳患者进行全面的调节和双眼视评估，包括瞳孔和眼球运动，以排除调节和双眼视问题。许多研究发现了调节滞后、AC/A比率和调节功能与近视进展之间的关联，得出结论认为他们并没有关联。AC/A比率增高是近视的预兆，并且与调节滞后增加有关。但有纵向研究结果显示，调节滞后不会导致近视的发生和进展。总的来说，大多数研究认为二者没有关联，而调节滞后可能是近视导致的。内隐斜在近视进展中的作用尚不清楚。而任何近视治疗方法都应考虑患者双眼视力状态稳定和用眼舒适。

IMI推荐的最基础的调节和双眼视评估应在初次就诊时完成，并在随访时监测治疗对双眼视状态的影响。

调节和双眼视评估应包括：①调节反应（滞后或超前）；②调节幅度；③远距和近距调节灵活度；④远距和近距隐斜视；⑤近距注视视差；⑥调节集合/调节(AC/A)比。

3.4 眼部健康检查及特殊治疗检查

根据不同的治疗方法，需进行特定的检查，例如角膜塑形术的角膜地形图，低浓度阿托品治疗的瞳孔大小和视功能测量。角膜塑形术和低浓度阿托品治疗需测量眼轴，且因眼轴是眼球生长的直接证据，近视管理中眼轴测量是必不可少的。

随访时的检查至少包括客观验光和眼轴测量以及特殊治疗对应的检查，如接触镜配适和角膜荧光染色。

如果没有睫状肌麻痹的条件，需在眼部调节完全放松的情况下进行验光。如果条件允许，尽量测量眼轴长度。

4 护理流程

4.1 患者治疗效果标准

①相对于年龄和种族相近的儿童的平均近视进展速度和眼轴增长速率，配戴单光眼镜的儿童在临床上进展有所减缓（见图2 和表4）。②视觉功能的保留情况。③生活质量的维持情况。

图2.6～16 岁近视儿童配戴单光眼镜后近视年增长量（主要是亚裔，东亚和南亚的累进数据可能不同）[23]

表4.不同年龄亚裔和非亚裔近视儿童眼轴长度和屈光不正年增长量[24-26]

4.2 诊断

经过全面的眼科检查并排除其他原因（见下文）确诊近视后，应与患者及其监护人讨论近视可能的发展变化和控制近视进展的必要性。

4.3 鉴别诊断

近视与一些眼部疾病相关联，如先天性青光眼、早产儿视网膜病变、白内障、色素性视网膜炎、圆锥角膜、回旋状脉络膜视网膜萎缩、“假性”近视、先天性静止性夜盲症和白化病等。

近视也可能与多系统疾病有关，例如Sticklers综合征、糖尿病、Marfan综合征、Weill-Marchesani综合征、Knobloch综合征和Ehlers Danlos综合征等。

5 管理治疗

5.1 推荐/指导

对于有近视发病风险的人群，应该建议其增加户外活动时间并减少近距离工作。已有大量研究证实每天增加80 min的户外时间可以将新增近视病例的数量减半，每天近距离工作少于2.5 h和定时休息值得推广。

5.2 治疗选择

对于那些近视持续增长者，首先要测量基线屈光不正度数；除了改变生活方式外，还应积极采取措施来减缓近视的进展。

近视治疗方式包括验配定制框架眼镜（日间配戴）、多焦点软性角膜接触镜（日间配戴）、角膜塑形镜（夜间配戴）和低浓度阿托品（每天每眼睡前点眼1 滴）。表5 列出了几种治疗方式的近视控制效果，但任何治疗方式的效果都可能因患者的依从性（例如，配戴光学治疗的时间）等不同而异。因欠矫对近视进展的影响尚不清楚且存在争议，故不提倡。

国际近视研究所白皮书和中华医学会近视管理专家共识白皮书也推荐了这些治疗方案。

早期已有一些研究提示联合治疗可以提高近视控制水平。1 项针对日本儿童的研究报道，与单独的角膜塑形术疗法相比，角膜塑形术联合0.01 %阿托品治疗2年后，近视进展速度减缓了30 %。对于那些对单一疗法效果不佳的患者来说，联合疗法可能是1个较好的选择。

选择治疗方案时应考虑各种因素，如年龄、近视程度、治疗和未治疗时近视增加的可能性、近视增加的程度、患者和父母对特殊治疗方案的意向、生活方式、对于特殊治疗方案的依从性以及预期的平均近视减缓程度等。

表5.治疗组相对于与未治疗组等效球镜度和眼轴增长率平均减慢速度（%）

表6.近视治疗方案及相关制造商（品牌）

5.3 治疗时间表

原则上框架眼镜和软性角膜接触镜应从醒来后全天配戴并在睡前取下，最好每周7 d配戴，当然，临床上对配戴时间的判断也取决于近视度数。

角膜塑形镜应每周7 d整夜配戴。

低浓度阿托品（0.01 %至0.05 %）应在每晚睡前滴眼，每晚1滴，每周7 d，可以按压泪小点以减少全身吸收。低浓度阿托品存在剂量反应，目前以0.05 %为最有效而且不良反应很小，而0.01 %单独应用几乎没有效果。

应定期监测不良反应和治疗效果，治疗持续时间应至少维持到患者在当前的年龄和生活方式下没有或很少有近视进展风险。如果6～9个月后，治疗效果不佳，首先应审视患者的依从性，然后再考虑其他治疗方案或选择联合治疗。

5.4 复查时间表

图3为每种疗法的建议随访时间表。时间表因治疗方式而异，一般每3～6个月随访1次，具体情况根据患者近视进展、度数和眼轴长度而定。此外每年需要进行1次全面的眼科检查。

图3.国际近视研究所推荐的近视管理随访时间表

5.5 停止治疗

如果停止治疗，应在最初的3个月、6个月、1年时对患者进行监测，以确认近视是否继续进展。如果继续进展，应恢复治疗，如果没有，继续监测直到确定患者情况稳定。之后每年随访1次，如视力有任何变化，及时就医。

目前没有证据表明控制近视的软性角膜接触镜、框架眼镜或低浓度阿托品（0.01 %、0.02 %和0.05 %）治疗后有反弹。角膜塑形术的反弹效应尚不清楚。一般来说，近视控制治疗需持续到患者达到几乎没有进展风险的年龄，也就是说，直到成年或不再高强度学习时。上述治疗手段中的光学手段，除了控制近视之外还同时用于矫正视力。

5.6 知情同意

对于儿童或未达到法定同意年龄的患者，在被告知近视的治疗方案、各种治疗方案的优点和风险、随访时间、治疗持续时间、花费等问题时，应由其监护人签署知情同意书。

患者与其监护人应对近视管理问题达成一致意见。医师要告知对方没有一种治疗可以预防或阻止近视进展，而且治疗效果也有个体差异，以降低患者的期望值。签署的知情同意书中应详细说明治疗方案、治疗费用、随访和治疗持续时间、风险以及治疗的益处。

5.7 治疗的益处和风险

一般来说，所有可用的临床方案都可以在临床上减缓近视的进展并降低眼部并发症和永久性视力丧失的风险（参阅2.2近视管理的必要性）。不同干预手段减缓近视进展的效果从20 %到90 %不等。

迄今为止，所有干预措施均未发生严重不良反应。框架眼镜为主的治疗方案在减缓近视进展的同时还能提供清晰的视力，并且不良反应最少。而双焦镜片中间的分割线可能会导致棱镜跳跃，这会让刚配戴的用户感到不适。此外，某些镜片设计还存在周边视力模糊的情况。

软性角膜接触镜为主的治疗方案在减缓近视进展的同时还能提供清晰的视力，且发生微生物角膜炎的风险很小；每10 000名日常配戴者中仅有1～2 例。良好的接触镜卫生习惯和日常清洁非常重要（有关接触镜护理和卫生，请参阅IMI临床管理指南）。

角膜塑形术是通过整夜配戴硬镜重塑角膜，白天无需配戴任何矫正镜片即可拥有良好的裸眼视力，同时还能减缓近视的进展。过夜配戴接触镜导致微生物角膜炎的风险很小。对于儿童，角膜炎的预估发病率为每10 000配戴者中有13.9例。患者要培养良好的接触镜卫生习惯和正确配戴方式来防止塑形镜相关并发症发生。

低浓度阿托品(0.01 %、0.02 %和0.05 %)在生化上减缓近视进展，其减缓眼轴生长的机制尚不清楚。因低浓度阿托品治疗近视的有关报道最长只有10 年，故其长期影响尚不明确。低浓度阿托品几乎没有严重不良反应，主要是瞳孔扩张导致轻度畏光、调节能力下降和近视力下降。在使用阿托品治疗时，还需要光学器具来矫正近视。

增加户外时间（每天120 min）是一种在生活方式上预防近视发生和进展的方法。最近的1项研究表明，增加户外活动时间能减缓屈光不正进展和眼轴伸长约30%。它在改善维生素D吸收、肥胖、抑郁和社交方面还有额外的收获。增加户外时间可以作为任何近视治疗方案的补充。但在户外会增加紫外线辐射的暴露，在世界上的某些地区，紫外线辐射全年都非常严重，患皮肤癌的风险很高。在中至强度紫外线照射下，户外活动时建议戴宽边帽、长袖衣服和防紫外线太阳镜或眼镜。

6 视光执业与近视管理

近视管理在视光服务中的角色越来越重要。因此，视光服务中各个管理环节都需要把近视管理的实施与发展纳入考量之中。尽管不同国家或地区之间的视光服务范围与相关法律法规都有所差别，一些视光服务中基本的近视管理要素，尤其是对于社区层面的服务来说，依然是基础性的存在。这些基本要素包括但不限于：筛（眼健康筛查）、验（精准验光）、荐（方案推荐）、配（个性配镜）、校（调校交付）、维（售后关怀）。这些要素方面的建议可以根据本地相关的法律法规进行相应的调整和实施。

7 结论

该共识可作为眼保健从业者在开展近视管理时的参考指南，但不同国家（地区）之间在执业范围和可开展的治疗方面存在着一定差异。在决定具体治疗方式时，需要考虑患者个体因素，例如治疗方式的可承受性和可获取性。因此，本共识不应取代医师对患者做出的判断。

通过公共卫生宣教预防近视至关重要，相关信息包括增加户外活动时间、定期眼部检查和用眼卫生教育。针对家长、学校教师和相关政府机构进行宣传教育可能有助于提高对近视及其对视力危害的认识。

各地都应当积极推广增加户外活动和改善用眼习惯。这是延缓近视发生进展并降低高度近视和相关眼部并发症（如近视性黄斑变性、白内障、青光眼和视网膜脱落等）风险的关键。

有关近视护理标准或法规的订立需要一定程序和时间。但所有眼保健专业人士（配镜师、视光师和眼科医生）和整个行业都需要立即行动起来做近视防控工作。

综上所述，已有的研究证实：①光学和药物治疗可以减缓近视儿童的近视发展。②户外活动可以预防或延缓儿童近视。③对于有近视发生风险的儿童（或处于近视前期的儿童），应听从有关生活方式的建议，增加每天的户外活动时间至 120 min，并减少近距离工作的强度。④所有SE≤-0.50 D的儿童都应纳入近视管理中，尤其是年龄较小的儿童，因为年龄越小近视进展速度越快。⑤近视管理应持续到成年后近视趋于稳定时，或教育的高强度阶段结束时。⑥在近视管理中，应对患者进行密切监测以预防任何潜在的不良反应。⑦近视管理可以在一定程度上克服近视风险因素。各地应根据本地实际情况，相应地采纳近视管理相关的基本要素进行实践，推进近视管理的发展。

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