李杨 李洪利 冯磊 齐德林 丁瑞田 李超 刘燕晖 尚学斌王悦华

(1.首都医科大学宣武医院心脏外科,北京 100053;2.首都医科大学宣武医院普外科,北京 100053)

主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。发病时间＜14 d 为急性期,如不及时治疗,2 周内病死率高达90%以上。急性主动脉夹层(AAD)临床表现多样,病情复杂,误诊率和漏诊率较高,导致大多数患者得不到及时有效的治疗[1-2]。

在以往的教学中,临床教师大多数以理论灌输的方式教学,不利于学生知识体系的构建和临床技能的培养。案例教学法(CBL)是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式教学[3-4]。在培养学生自主学习能力和临床技能方面具有明显优势。通过教师引导去分析问题、解决问题,有利于将理论知识和实践紧密结合,建构系统的知识体系,提高临床技能。CBL 在基础课和桥梁课上发挥“授人以渔,而非授人以鱼”的作用,培养学生自主学习、独立思考和终身学习能力,并培养学生自我建构知识的能力[5]。事实上,这不仅仅是住院医师和临床研究培训教学的需要,也应该是学校培养医学高等人才的共同目标。在这共同目标的指引下,结合AAD 疾病的自身特点,笔者在首都医科大学宣武医院开展了AAD 疾病CBL 教学工作的初步探索。

1 确定教学目标

教育目标分类学是指把各门学科的教学目标按统一标准分类使之规范化、系列化的理论,旨在为目标和评价的科学设计提供技术性指导[6]。国际上有多种相异的有关教育目标分类的方法,国际公认的是2001 版的布鲁姆(Bloom)教育目标分类学(简称布鲁姆分类学),把知识类别分为事实性、概念性、程序性和元认知等四大知识类别及11 个亚类;把认知过程分为记忆/回忆、理解、应用、分析、评价、创造6 个类别及19 个亚类,并建立了二维分类表。布鲁姆教育目标分类学有助于教学目标、活动和测评的规划,用于多个专业领域的教学工作中,并取得了良好的教学效果[7-9]。然而,如何将其用于高阶临床思维技能的医学专业认知领域仍面临诸多“难点”。

针对布鲁姆教育目标分类学二维框架在临床医学教育中的应用所面临的问题,我院王悦华、王亚军等[10-11]经过长期研究,以修订版布鲁姆教育目标分类法为框架,根据器官系统疾病整体知识体系的分阶段教学特点建立了一个临床医学教育目标分类模型(简称临床分类模型)(图1),是对布鲁姆分类法的创新应用实例,有助于指导临床教学目标、教学活动和测评的设计,可指导临床思维能力培养教学目标、教学活动和测评的规划,有利于提高学生的科学推理、逻辑思维以及解决问题的能力,改善教学质量。

图1 临床分类模型二维分类表(示意图)

在AAD 疾病临床教学中,开CBL 病例讨论,教师需要一次性提供案例资料,类似临床主诊组病例讨论的各个环节,包括“综合诊断与量化诊断、可选方案、决策条件、决策规则、多方案择优”等,在每一个环节医生都要运用临床思维,解决该环节的决策问题[12-13]。急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)诊断与治疗的CT血管造影(CT angiography,CTA)培养教学目标是:掌握AAD 疾病的诊断、鉴别诊断以及临床分期,让学生根据AAD 治疗路线图(程序性思维)进行病例资料分析制定治疗方案,掌握AAD 疾病诊疗规范的使用策略(元认知思维)。

笔者将AAD 疾病理论课的目的要求根据临床分类模型分为若干具体的教学目标(图2),用教育目标分类法的语言表达其内容和位置[Xn]如下:

图2 教学目标在临床分类模型分类表中的位置

目标1:了解并掌握AAD 疾病基本概念及临床分型[B2];

目标2:了解并掌握AAD 疾病临床表现、诊断及鉴别诊断、影像学分析[C4];

目标3:归纳一下AAD 疾病的病史采集要点有哪些? [A2];

目标4:根据案例患者病史,可以诊断、排除或增加可疑疾病有哪些? [B4];

目标5:总结分析AAD 疾病的诊断与鉴别诊断过程,画出纵向诊断和横向诊断的临床思维流程[B5];

目标6:根据影像学资料观察AAD 累及的血管情况,并对治疗方案做出初步判断[C2];

目标7:Stanford A 型AAD 外科治疗手术指征,手术相关风险评估[C5];

目标8:Stanford B 型AAD 介入治疗方案选择的适应证[B2];

目标9:对于演变型Stanford B 型AD 疾病,如何选择外科治疗方案[C5];

目标10:主动脉疾病镶嵌治疗方案选择及手术禁忌证[B2];

目标11:对于累及主动脉弓部血管的AAD疾病,如何选择镶嵌式手术治疗方案[C2];

目标12:AAD 治疗方案选择的临床思维流程[C5];

目标13:根据AAD 患者的临床病历资料,构建“AAD 治疗方案选择”的元认知思维[D5]。

2 教案设计

AAD 是大血管疾病中的重要代表之一,具有临床表现多种多样、病情变化快和病死率高等特点。治疗上与其他大血管存在共性也有不同特征,要求学生通过AAD 疾病学习达到举一反三的教学效果。根据临床医学教学目标,选择并设计一个高质量的病案是进行CBL 教学的重要前提[14]。这要求临床教师花费大量时间和精力进行资料收集和整理,选择AAD 外科治疗的典型病例(尤其Debakey I 型AAD 患者)。一份好的教学案例内容上能很好地吸引学生的注意力,能激励其进行探索的热情。从以往教学经验来看,教学内容要结合大纲要求、学生年龄、心理及兴趣爱好,选择在学生们生活中闻及因AAD 破裂死亡的典型病例,更能吸引其参与讨论。考虑到学生接触临床时间较短,对AAD 典型症状和体征的感性认识相对不足。如剧烈胸背痛、心包填塞、晕厥、下肢缺血等,可在病案收集过程中对一些典型体征和辅助检查进行拍照或者录制短视频,使AAD 临床表现非常直观地呈现在学生面前,增加学习印象。

课程内容中案例资料的编排和问题设计是CBL 课程设计的核心部分,相当于一部话剧的“剧本设计”[15]。根据AAD 疾病诊断、鉴别诊断以及治疗方案选择的逻辑流程特点(图3),其CBL 教学内容设计包括3 个维度的内容:(1)纵向诊断流程设计:与获取患者信息数据的时间先后顺序相对应,形成若干个诊断节点和讨论步骤,以设计教学实施的课程。(2)横向讨论问题设计:基于每一个诊断节点获取的和累积的患者信息数据,设计该幕次的讨论问题,并给出参考答案。(3)一般性引导问题,其中包括:①根据当前所获得的病例资料,提出可疑诊断或排除哪些诊断(直接问题)? 为什么(延伸问题)? ②为了进一步诊断还需要获得哪些病例资料,如何获得(做计划)? 为什么(目的是什么)? ③对累及不同的血管分支,采取何种治疗方案? 为什么(延伸问题)?

图3 治疗方案选择临床思维流程(可视化)

CBL 教学法可以让学生在实际案例中,学习到隐含的概念、原理和观点,掌握正确的临床思维及提高解决问题的能力[16]。通常情况下,教师是通过问题来进行引导,这样也有助于调动学生学习的积极性,把控教学节奏。因此,引导问题设计的质量很可能直接影响CBL 教学实施及教学效果。在引导问题的设计上,教师应注意下面3 点:①问题设计应突出教学大纲要求掌握的内容。住院医师培训教学中应重点掌握有AAD的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断,以及治疗方案的选择,因此,这些内容是问题设计的重点。②问题设计应能激发学生的兴趣,难度适当。如“AAD 发病时血管内膜撕裂累及多种血管分支,那么累及不同的血管分支可采取哪些治疗方案?”,让学生认识到其AAD 临床表现与累及的血管分支密切相关。③问题设计应具有系统性、完整性,体现学科的交叉性和融合性,但又具有可调控性,以便在规定时间内完成教学任务。如将AAD 的发病机制与学生以前所学的生理学、病理学知识紧密结合起来,让其探索相关主动脉疾病的临床症状有哪些具体表现,这也可唤醒学生对既往已学知识的记忆和理解。

3 教学实施

为更好的提高CBL 教学效果,课前1 周将准备的案例资料及问题发给学生们,提前做好预习。让学生们自由分组(每组8～10 人),并选出一名组长,每组由组长负责,要求组内学生充分利用时间,围绕病例内容,可通过多种途径(如教材、期刊、网络)等搜集相关资料,并预先进行组内问题分析讨论。

课堂需要选择适合CBL 小组讨论的场所。要求硬件设施较为理想,网络教学器材和投影仪设备齐全,便于开展课堂讨论。新型冠状病毒肺炎疫情当前,中高危地区的学生可以选择网络会议或者微信群的形式进行病案讨论。

CBL 教学法与PBL 教学法类似[17]。PBL 课程可以有多种实施方式,典型的PBL 实施步骤是荷兰马斯特里赫特大学发展的七步法。一次PBL 教学要分次给予案例(临床病例),分次讨论。具体过程大致包括7 个步骤:①弄清不熟悉的术语;②界定问题;③头脑风暴;④重新结构化问题;⑤界定学习目标;⑥收集信息和个人学习;⑦共享收集到的和个人学习的信息。经过上述七步骤,完成一次PBL 学习。参考PBL 教学法设计CBL 教学流程,本项目临床教学实践为小组讨论式病例讨论课,采用CBL 教学模式,虽然PBL/CBL 教学目标、临床思维及引导问题设计均有差别,两种教学模式的教学流程(表1)和组织形式是基本一样的。

表1 PBL/CBL 教学流程分组及讨论主题

每小组中都会存在“积极者”和“消极者”的成员,容易出现积极者控制讨论的方向,占据了较多课堂时间,影响小组其他成员参与讨论;相反,消极者的意见往往容易被忽视,降低其参与课堂讨论的热情,被动地等待他人解决问题。此时,需要临床教师进行必要干预和适当指导,将讨论机会尽可能均匀分配给每位学生,充分调动他们参与课堂学习的积极性。此过程中,也可能会发生学生对问题理解出现偏差等情况。由于学生观点上出现分歧等原因,导致讨论过分纠缠于某一点,而忽视了问题的全面性。这需要临床教师及时引导,或铺垫相关知识,为学生提供必要的学习支撑,把握教学节奏。在整个过程中临床教师应根据学生的讨论情况,有针对性地给予引导、启发、点拨,充分体现以学生为主体、以教师为主导的原则。

在课堂讲授结束前,临床教师应归纳总结,强调本章节的重点、难点,如怎样对AAD 病例进行分析、如何做出诊断及鉴别诊断、如何选择治疗方案等。并对讨论中有代表性的问题作以合理解答。在临床教学中应始终强调引导学生如何发现问题、解决问题,最终促其独立解决问题。

4 教学评价

教学评价是依据教学目标对教学过程及结果进行价值判断,是CBL 教学过程中不可缺少的重要手段。教学过程中带教老师需要观察学生学习的主动性,分析与解决问题的能力以及调动整个教学气氛。根据教学目标、学生知识水平以及学生的动机和态度等因素,适当调整案例的复杂性和难易度。并与以往传统的基础教学方法(即带教老师给学生复习相关理论课知识,然后带学生进行病史采集,结合相关的检验和检查结果,提出诊断和治疗原则)进行比较,对比分析教学目标、知识点、教学过程、教学活动、测评、教学效果等。

另一个教学评价的核心环节就是对学生学习效果的评价。通过完成主动脉夹层患者的实际病例,让学生们根据实际情况,采取哪种治疗策略。例如:病史为突发胸痛1 d,既往高血压病史,血压最高200/110 mmHg,未规律服用降压药物,辅助检查主动脉CTA 提示Stanford B 型夹层累及主动脉弓部,可采用哪些治疗策略和方法等,哪一种治疗策略和方法更适合患者? 主要决定因素包括哪些(年龄、累及范围还是合并症等)? 课堂上,首先进行纸质问卷解答,然后再通过课堂讨论,同学们可以各抒己见,谈论的过程进一步吸收和消化授课内容。通过实际病例来考核临床学生的学习效果,对教学目的和教学内容的掌握情况。学生的考核也可以通过线上和线下相结合的方式进行。

有研究提示采用教学评价与学生自主评价相结合更有利于学生的发展。在教学过程中,通过分组,学生采用自评和互评方式,让学生在自我评价中获得自我发展。学生自我评价项目主要包括:是否调动学习主动性,是否培养自学能力,是否启迪临床思维,是否提高学习效率,是否提高分析问题与解决问题的能力等等。课堂教学结束后,教师可通过问卷调查及对学生教学知识点的考核,以评价教学效果。此外,针对学生提出的反馈意见,我们需认真总结,及时做出有效的调整,使得AAD 疾病的CBL 教学方法更趋完善。

5 移动学习课程

通过实际教学情况,制作移动学习课程,在本院移动教学平台《高阶临床思维教学宣武版》小程序提前发布移动学习“慕课”。教学辅助平台支持屏幕分享、课件演示、音视频同步、多终端自由切换以及微信APP 等,不仅提供充足的线上学习资源,而且提供丰富的课堂管理。进一步激发学生学习兴趣,能有效地培养AAD 疾病的临床诊疗技能。通过线上和线下教学,进一步巩固和扩展其所学理论知识,促其构建知识体系,提高AAD 临床教学效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李杨:提出研究思路,设计研究方案,撰写论文;李洪利、冯磊:进行调研;齐德林:采集和分析数据;王悦华:总体把关、审订论文