杨毕君 王晓慧 江瑾玥 黄靓 刘煜亮

(重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科,重庆 400016)

整合医学教育内涵是通过强化多学科联系、打破学科间壁垒,促进学生掌握整体学习方法,培养临床思维创新及应用能力[1-2]。在目前国家的“双一流”建设背景下,培养具有国际视野,具备跨学科知识基础,富有创新精神和实践能力的创新型、应用型、复合型优秀医学人才为首要目标[3],与整合医学的教育理念异曲同工。对医学人才整合医学加强了学科间的融合,势必成为医学教学改革的趋势。呼吸系统疾病整合医学课程自2018年在重庆医科大学开展以来,广受师生好评。

TBL(team-based learning)是以小组为单位,通过组内、组间讨论,以问题为导向、以知识为出发点来促进学习的一种教学方法,旨在训练学生团队合作、表达交流等多种能力[4]。CBL(casebased learning)是以学生为主体,通过具体案例引导学生探索问题、发现问题和解决问题的教学方式,其教学形式明显区别于传统的讲授式教学[5]。TBL 联合CBL 教学方法旨在以学生为中心、以实践探索为主要内容,改变既往以教师讲授为主、重理论轻实践的医学教育状况,目前已在多所医学院校多个学科中取得了良好的教学效果[6-7]。

本研究在临床本科呼吸系统疾病整合课程中引入TBL 联合CBL 教学法,通过整合医学的综合型多学科教育模式,使得呼吸系统疾病教学更具有针对性,切实提升学生将理论知识运用于实践的能力,实现呼吸系统疾病整合医学课程重点培养学生岗位胜任力的教学目标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取重庆医科大学2017 级临床医学本科、儿科共185 名本科生作为研究对象。以班级为单位将学生分为2 组,对照组90 名学生,临床示教课采用传统教学法;试验组95 名学生,临床示教课采用基于雨课堂平台的TBL 联合CBL 教学法。研究实施在2019-2020 学年第二学期(2020 年3月-2020 年7 月)。两组学生理论大课均为传统教学授课模式,示教课由同一组老师任课,两组学生的年龄、性别、上学期期末成绩(临床技能学)无明显差异(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 两组学生基础信息比较 ()

表1 两组学生基础信息比较 ()

1.2 研究方法

1.2.1 教学设计

呼吸系统疾病是一大类常见病、多发病,其病死率和疾病负担为全疾病谱中的首位,新冠肺炎疫情的冲击更是显示了呼吸系统疾病学习的重要性。中国工程院院士、中日友好医院院长王辰,在第七届中国慢病管理大会上呼吁要重视呼吸系统疾病,强调呼吸系统疾病防治工作面临着严峻的挑战。呼吸系统疾病整合课程贯穿“以器官-系统为主线,以疾病为中心”的思路,引导学生建立完整的呼吸系统概念;每个“器官-系统”以疾病为中心,以临床诊疗思路为导向,将各个疾病的基础和临床知识完全整合;最后通过实际病例引导学生结合并利用所学知识进行疾病诊治的模拟推演,建立临床思维,与临床衔接。

该课程采用人民卫生出版社的《呼吸系统疾病》(第1 版)教材,因新冠肺炎疫情原因,2020年3 月-5 月理论课均为线上视频授课+QQ 群/学习通软件互动,5 月下旬起理论及示教课为线下授课。线下课堂中采用了基于“雨课堂”平台的实时互动方式授课。课程第一篇介绍呼吸系统的正常结构与功能,故以理论课授课为主,有效开展储备知识点,引导学生建立完整的呼吸系统概念。第二篇具体介绍呼吸系统疾病常见症状与体征、体格检查、常用诊疗技术和治疗药物等共性知识,以及多种重要、常见的呼吸系统疾病。此篇章中尝试采用TBL 联合CBL 教学为主,课程组编写了6 个典型病例分别融入相应的示教课课程教学中,教师仅针对案例中所需的理论知识提纲挈领讲解后,开展相关病例讨论。

1.2.2 教学方法

TBL+CBL 教学组:将试验组的95 名学生按学号随机分成10 组,每组8～10 人。教学以小组为单位,以临床真实病例为基础,以呼吸系统整合医学教学模式为导向,在课堂上实施病例回顾分析、分组讨论、汇报交流、总结点评等环节,实现教学方式、教学手段与教学内容的创新。本组以“原发性支气管肺癌”的教学主题为例,详述 TBL+CBL 教学实施过程,主要分为3 个部分。

(1)课前预习、查阅文献、准备汇报。任课老师根据课程设计,以疾病为主题,选择代表性临床病例通过“雨课堂”发到每个学生手机中。以“反复咳嗽、咳痰、痰中带血1 月余的老王病例”为教学病例,学生在课前根据理论大课的学习内容结合病例进行自主学习,并根据病例内容查阅书籍和文献。同时任课教师在“雨课堂”平台中根据病例内容设置关键问题,引导学生思考并寻找答案,在组内进行课前的交流讨论。

(2)课堂内询问病史及查体,讨论交流病例。使用呼吸系统整合医学教学模式——“以器官-系统为主线,以疾病为中心”,任课教师对该疾病中涉及的基础医学与临床医学知识有机融合地进行系统梳理、巩固讲解及精炼总结。然后学生对真实病例患者或标准化患者进行询问病史及查体。而后教师引导学生讨论病例所设置的问题,例如:①首先考虑患者的诊断是什么? ②哪些进一步的检查是必要且优先的? ③患者如果确诊了该疾病,治疗原则和具体的治疗方法有哪些?④能否举例介绍该疾病诊治的最新进展? 学生结合理论课程学习内容及课前预习查阅文献等进行讨论分析,教师在其中穿插引导及适当分析点评。讨论结束后,各组学生分别汇报小组讨论结果,教师对相应问题作补充或进一步讲解。

(3)课后复习、总结、巩固、测试、拓展。教师根据学生课堂上的讨论情况和对知识点的掌握情况,以疾病为主线,以临床诊疗思路为导向,布置课后作业,复习巩固学生所学知识。学生课后书写病例总结,在规定的时间内完成网络教学平台上的作业、测试。同时,教师课后于“雨课堂”上传与本章节教学内容相关的扩展阅读内容并推荐平台,供学生进一步延伸学习。

传统教学组:对照组的90 名学生采用传统教学法,即以教师讲授理论内容及病例内容为主,课堂提问学生回答问题为辅的教学方式。

1.2.3 教学评价

完成课程学习后,学生将进行课程考核及匿名测试:课程考核成绩由平时成绩(包括考勤、课堂表现、课后作业等,占30%)和期末考试成绩(占70%)两部分构成;匿名测试包括教学评价调查问卷,内容包括对教学方法的接受程度、学习兴趣、学习效果评价等方面。同时,设置了开放答案区域,用于收集学生对本课程进一步完善的建议。

1.3 统计学方法

平时成绩、期末考试成绩、课程考核成绩为计量资料,采用 SPSS 22.0 进行统计学分析,用均数±标准差() 表示,因样本数据不符合正态分布,故采用非参数检验(Mann-WhitneyU检验)。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。教学满意度等为计数资料,使用WPS EXCEL 进行调查问卷的整理,并用χ2检验进行统计分析,使用表格及柱状图展示结果。

2 结果

2.1 课程考核成绩

课程考核成绩由平时成绩(包括考勤、课堂表现、课后作业等,占30%)和期末考试成绩(占70%)两部分构成。结果表明,TBL 联合CBL 教学组的平时成绩、期末考试成绩及总体课程考核成绩分别为(94.55±2.44)分、(76.87±9.53)分和(82.17 ± 6.90) 分,均高于传统教学组的(92.31±3.65)分、(73.02±10.74)分和(78.81±7.86)分,差异具有统计学意义(P=0.002、P=0.028、P=0.007)(表2)。

表2 两组学生课程考核成绩结果 ()

表2 两组学生课程考核成绩结果 ()

注:试验组6 名学生及对照组2 名学生因个人原因未获得平时成绩或未参加期末考试。

2.2 教学满意度

为了解两组学生对 TBL 联合CBL 教学法及传统教学法的评价和教学效果,课程结束后对学生进行匿名测试,完成教学评价调查问卷,内容包括对教学方法的接受程度、学习兴趣、学习效果评价等方面。共有185 名学生均参与了教学满意度问卷调查,结果显示:在对授课形式、授课内容、学习效果的满意度方面,试验组(TBL联合CBL 教学法)学生的整体评价均显著高于对照组(传统教学法),且差异具有统计学意义(图1)。

图1 两组学生教学满意度问卷调查结果

2.3 TBL 联合CBL 教学法的教学评价

95 名学生参与了对呼吸系统疾病整合医学课程中应用TBL 联合CBL 教学法进行的单独评价,包括教学方法评价和教学效果评价。

2.3.1 教学方法评价

90.5%的学生对小组学习形式(TBL)以及以病例为基础学习方法(CBL)感到满意,并有84.2%的学生认为TBL 联合CBL 的教学方法适合呼吸系统疾病整合医学课程。课程设置方面,绝大部分学生对小组人数设置表示合理(92.6%),但有21.0%的学生认为教学案例的设置有待提高。另外,87.4%的学生认为课堂参与感较强。总体而言,大部分学生对TBL+CBL 教学法表示认同,94.7%的学生希望更多课程开展TBL+CBL 教学法(表3)。

表3 试验组学生对TBL+CBL 教学法的教学方法评价结果 [n(%)]

2.3.2 教学效果评价

近90% 学生认为所学内容掌握良好(87.4%),与理论授课内容相互促进(89.5%)。通过TBL+CBL 教学法的课前预习、课内讨论、课后巩固的三步学习法,有效地激发了学习兴趣(85.3%),尤其是提高了自主学习能力(94.7%)和团队沟通协作能力(97.8%),同时也提高了逻辑分析思维能力(87.4%)。但仍有31.6%的学生对通过学习本课程可有效建立临床思维能力表示不赞同或不能确定(表4)。

表4 试验组学生对TBL+CBL 教学法的教学效果评价结果 [n(%)]

3 讨论

呼吸系统疾病是医学本科学习过程中最为重要的临床学科之一。近年来,全球重大传染性疾病所致的公共卫生事件绝大部分是呼吸系统疾病(COVID-19、SARS、H1N1 流感等) 引起,COVID-19 疫情的控制也是目前世界各国亟待解决的难题。呼吸系统疾病作为整合医学背景下教育改革的重点学科之一,其教学方式、教学手段与教学内容的创新与实践尤为关键。传统医学教育单向式、扁平化的教学方式落后于信息时代学生的多维度学习需求;既往基础和临床课程学科壁垒化、知识结构碎片化使学生难以形成系统的知识架构[1,8]。此外,传统教学不能发挥学生的主观能动性,限制了其独立思考、分析和解决问题的机会,不利于其自主学习和临床思维能力及团队合作意识的培养[9]。因此,鼓励不同学科以及交叉学科之间的融合式的整合教学,实现基础知识和临床诊疗培训的全线贯通,构建知识能力、科研创新和团队合作能力,培养具有自主学习能力和整合医学思维的学生,更好地满足社会需求。整合医学将成为主流的教学模式[10-11]。

在整合医学背景下,融入TBL 联合CBL 等多种教学手段,增加临床病例等相应的教学内容,通过小组协作以及以临床病例为主线的学习方式,可以提高学生的学习兴趣、自主学习能力、团队协作能力、逻辑思维能力和临床思维能力等等[12-13]。本研究应用于临床医学本科生医学呼吸系统疾病的教学中,课程考核成绩结果显示,TBL 联合CBL 教学组的平时成绩和期末考试成绩均高于传统教学组,总体课程考核成绩也高于传统教学班,差异具有统计学意义(P＜0.05)。问卷调查结果显示,在对授课形式、授课内容、学习效果的满意度方面,接受TBL 联合CBL 教学法的学生比接受传统教学法的学生,教学满意度评价整体较高。大部分学生对TBL+CBL 教学法表示认同,对其教学方式和教学内容感到满意,认为课堂参与感强,希望更多课程开展TBL+CBL 教学法。究其原因,该教学方式使得学生参与其中,通过团队合作,在讨论和解决问题的过程中掌握相应的知识,学生也真正成为了课堂学习的主体,激发了学生的学习兴趣,从而获得了较好的学习效果。在针对TBL 联合CBL 教学法的教学效果评价上,近90%学生认为所学内容掌握良好,与理论授课内容相互促进。通过TBL+CBL 教学法的课前预习、课内讨论、课后巩固的三步学习法,有效地激发了学习兴趣,提高了自主学习能力、团队沟通协作能力和逻辑分析思维能力。通过学生的自主学习、讨论和分享,切实将临床病例与理论知识进行了统一,为今后真正进入临床工作打下了坚实的基础。

本研究同时发现,小部分学生对临床病例设置是否合理表示质疑,这是目前提高教学质量需要努力的方向之一。精心挑选及设计典型的教学病例非常重要,需使其内容与教材及理论知识相融合,且不能太过于繁复,由此才能开展针对性的教学,提升学生在实践中解决问题的能力。部分学生对于通过课程学习建立临床思维能力表示不太确定,这也是临床教学的重点和难点。在TBL 联合CBL 教学中需尽量做到教学地点、教学病例的真实性,即在保障医院秩序及患者权益的基础上,尽量在病房内以真实患者为病例完成示教学习,让学生切实感受临床工作的内容和氛围。同时,需要有丰富教学经验的教师参与授课,在以学生为主体的前提下,教师在病例教学过程中要有把控全局的能力,在过程中进行适时指点,在讨论后进行深入浅出点评及总结。最后,在每一次教学实践后授课教师要进行总结与反思,注意观察学生在整个教学过程中的反应,对课堂讨论中可取的经验加以发扬,对出现的问题进行针对性的改进与完善。

综上,TBL 联合CBL 在呼吸系统疾病整合医学教学中取得了良好的效果,学生对教学方法和教学效果满意度高。但教学病例的选取设计和临床思维的培养方式上仍有需要完善之处,需根据学生的反馈意见及教学专家的深入讨论进一步调整和优化课程设置。同时,目前“雨课堂”等多种线上教学资源丰富,可实现线上线下混合式教学的深入融合,在此基础上TBL 联合CBL 等多种教学方式在整合医学教学中可进一步应用及推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明杨毕君:提出研究命题,设计研究思路,实施研究过程,撰写论文;王晓慧:实施研究过程,获取、提供和分析数据;江瑾玥:完善研究思路、获取、提供和分析数据;黄靓:实施研究过程,修改论文;刘煜亮:指导与把控整体研究过程,审订论文