刘 涛 严赛科 马 静

1.永城市妇幼保健院超声科 (河南 永城 476600)

2.周口市妇幼保健院超声科 (河南 周口 466000)

胎儿心脏畸形亦称作先天性心脏病，是临床常见出生缺陷，亦是导致围生儿死亡主要原因[1]。据Hunter等[2]一项调查研究显示：胎儿心脏畸形发病率约0.5～0.6%，且死亡率位居婴儿先天性畸形首位，占比近40%。而自1980年提倡实施产前心脏筛查以来，凭借操作简单、无创且高灵敏度等优点的二维超声检查于临床得到广泛应用，已成为现今常用基础检查手段。但受宫内条件、孕周、心脏体积及搏动等因素干扰，且获取图像仅为不同断面图像，直观、立体结构难以呈现，故该检查方式用于胎儿心脏畸形尚存在一定局限[3]。而随三维乃至动态四维超声时间-空间相关成像(spatio-temporal image correlation，STIC)以及后处理技术高速发展，可摒除上述干扰因素制约，且经容积扫描重建可获得各切点动态四维立体图像，心脏结构及血管毗邻关系判别更为准确，有利于胎儿心脏畸形的检出[4]。基于此，本文旨在探讨实施动态四维超声STIC技术在胎儿心脏畸形筛查中的评估效能，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料择取2018年4月至2021年3月经本院收治的疑似胎儿心脏畸形的70例单胎高危孕妇病历资料作回顾性分析，产前均进行二维超声常规筛查及动态四维超声STIC技术筛查。其中，年龄21～38岁，平均年龄(32.16±5.32)岁；孕周18～36周，平均孕周(25.34±3.05)周；孕次0～3次，平均孕次(1.56±0.43)次。研究获由医院伦理委员会商议通过，经纳入受试者均知情同意。

纳入标准：孕妇年龄≥20岁，均为单胎妊娠；具有胎儿心脏畸形高危因素，诸如先天性心脏病遗传史、糖尿病、致畸药物接触等；经唐氏筛查提示存在染色体异常风险；排除标准；伴发恶性肿瘤；相关检查禁忌证；临床资料不完整。

1.2 方法采用美国GE公司Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，其内配置有频率4～8MHz的RAB4-8-D四维超声探头、STIC技术软件及容积数据4D viev后处理软件。由1名高年资(≥8年)影像医师先行二维超声检查，指导孕妇屏息，将超声探头放于腹壁处，选取四腔心切面、三血管-气管切面、主动脉弓切面等作多方位检查，数据采集角度25～40°，时间8～12.5s，统计切面显示及胎儿心脏情况。另由1位已熟练掌握STIC技术的高年资(≥10年) 影像医师启用4D-STIC模式获取容积数据并存储于计算机内，利用配置4D viev后处理软件经多平面重建、断层成像显示二维超声检查各个切面，数据采集角度25～40°，时间10～15s，于脱机下分析胎儿心脏情况。检查过程中，保证影像医师于双盲下进行判读，若意见一致，统一判读意见，若意见出现分歧，会同影像专家共同商议达成一致意见。

1.3 观察指标统计分娩随访及引产结局，观察两种筛查方式心脏标准切面显示结果、心脏畸形筛查评估效能及漏诊、误诊具体情况。

1.4 统计学方法研究收集数据使用SPSS 22.0软件作处理分析，以“%”表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分娩随访及引产结局70例疑似胎儿心脏畸形的单胎高危孕妇经分娩随访及引产结局显示：心脏畸形18例(25.71%)、非心脏畸形52例(74.29%)。其中，18例心脏畸形类型：单纯室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)6例(33.33%)、右室双出口(double-outlet right ventricle，DORV)3例(16.67%)、大动脉转位(transposition of the great arteries，TGA)2例(11.11%)、法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)3例(16.67%)、动脉干(truncus artiriosus，TCA)2例(11.11%)、肺动脉狭窄(pulmonary stenosis，PS)1例(5.56%)、主动脉狭窄(aortic stenosis，AS)1例(5.56%)。

2.2 两种筛查方式心脏标准切面比较除四腔心切面、主动脉弓切面、左室流出道切面、右室流出道切面及大动脉短轴切面外，动态四维超声STIC中三血管-气管切面、导管弓切面、上下腔切面显示率高于二维超声(P＜0.05), 见表1。

表1 两种筛查方式心脏标准切面比较[n(%)]

2.3 两种筛查方式评估效能经二维超声检查，灵敏度、特异度及准确率依次为77.78%、96.15%及91.43%，见表2。经动态四维超声STIC检查，灵敏度、特异度及准确率分别为88.89%、98.07%及94.29%，见表3。

表2 二维超声评估效能

表3 动态四维STIC评估效能

2.4 两种筛查方式漏诊、误诊具体情况二维超声检查中，存在4例误诊、2例漏诊，1例TOF误诊为VSD(孕周32周)、1例心脏正常误诊为VSD(孕周34周)、1例DORV误诊为TOF(孕周29周)，1例TGA误诊为VSD(孕周33周)，1例TCA、1例PS漏诊(孕周24周、30周)；动态四维超声STIC中，存在2例误诊、1例漏诊，1例正常心脏误诊为VSD(孕周34周)、1例DORV误诊为TOF(孕周31周)、1例TCA漏诊(孕周30周)。

3 讨 论

因胎儿心脏畸形通常预后较差，仅有50%可经外科手术或介入手段获得较佳治疗效果[5]。故于早期检出具有较高现实意义，一使患者可尽早进行染色体核型分析及遗传咨询，从而决定妊娠是否继续或终止；二对于有妊娠指征孕妇，及早安全引产易被接受，若孕周较大且具有生命征象胎儿，孕妇对终止妊娠往往难以接受。目前，关于胎儿心脏畸形筛查以二维超声为常用基础影像手段，但该手段仍存在一定局限。而随动态四维超声STIC技术日臻成熟，其于胎儿心脏畸形筛查中逐步得到应用，但确切评估效能尚有争议[6-7]。

兹本文着力于此开展研究，由结果显示：动态四维超声STIC技术于三血管-气管切面、导管弓切面、上下腔切面显示率较二维超声更高。而切面显示率越高，对于心脏结构及功能的判断更为准确、直观。这与朱硕等[8]分析16～40周194例孕妇应用STIC，导管弓切面、主动脉弓切面、大动脉短轴切面及上下腔切面有一定类似性。此外，该研究还对各切面图像特点进行阐述，这进一步加深了不同类型胎儿心脏畸形的的了解及判断。而以分娩随访及引产结局为“金标准”，比对二维超声、动态四维超声STIC用于胎儿心脏畸形评估效能，结果表明：动态四维超声STIC灵敏度、特异度及准确率均稍高于二维超声。据此可知动态四维超声STIC用于胎儿心脏畸形筛查评估效能较好。究其原因：二维超声难以显示非严重畸形及狭窄，且对于复杂及微小结构辨认困难[9-10]，此外，胎儿、小儿间血流动力学有明显差异，导致彩色多普勒检测不敏感，而动态四维超声STIC对复杂、微小结构通过立体形式呈现，可较好弥补二维超声的不足，且获取心脏及周围组织结构及血流图像可长期保存，检查具有可重复性，更利于胎儿心脏畸形的评估。这较赵爱欣等[11]使用四维超声诊断胎儿心脏畸形灵敏度为87.50%、特异性为66.70%及准确率为85.19%有一定相似，但本文结果有明显提高，系与纳入对象为高危孕妇，医师判读受主观意识影响，易造成较高评估效能结果偏倚，此为本研究不足。而检查过程中仍存在漏诊、误诊情况，本研究经具体描述后发现误诊、漏诊情形多见于孕晚期。循其原因，由赵白信等[12]研究指出孕中期女性中胎儿心脏发育较好，且羊水量多，便于患儿体位转换，由此获得的动态四维超声图像质量较高，有助于降低漏诊、误诊风险。且经李宜等[13]对孕中期女性应用动态四维超声STIC进行诊断可获有良好评估效能。另有研究证实：孕晚期胎儿基本发育完全，体位转换受到制约，且因肋骨及肺影遮挡使得血管及心脏部分切面难以获得高质量图像，可进一步出现漏诊、误诊[14]。故倡导于孕中期进行动态四维超声STIC检查是较为可行的。而具体分析误诊、漏诊原因：TOF误诊为VSD系二维超声不能很好显示主动脉范围；TGA误诊为VSD系TGA为复杂畸形，利用二维超声难以显示；DORV误诊为TOF系二维及动态四维超声STIC均无法识别动脉锥形连接[15]。

综上所述，二维超声及动态四维STIC检查均可用于胎儿心脏畸形筛查，而动态四维STIC检查为二维超声基础检查有益补充。此外，提倡于孕前中期进行胎儿心脏畸形筛查，可降低、误诊情况。