周金山 廖志振

惠州市第一人民医院胸外科 (广东 惠州 516000)

自发性气胸(spontaneous pneumothorax，SP)是胸外科常见急症，主要因屏气、剧烈咳嗽等提升肺内压力，使得肺大疱突然破裂，气体进入胸膜腔而发生呼吸循环功能障碍所致[1]，依据有无原发疾病可以分为继发性SP、原发性SP[2]，前者好发于中老年群体，患者往往伴有胸膜、肺实质疾病，后者好发于青年群体，患者无基础肺疾病、外源性因素影响，肺大疱自行破裂。由于SP极易反复发作，若不及时诊治，容易导致患者死亡。目前主要对SP患者进行保守治疗(解除气胸症状)、外科治疗(切除原发病灶肺大疱)[3]，且由于胸腔闭式引流术、胸腔穿刺术等保守疗法复发率相对较高，所以通常进行积极手术治疗，不过在术式选择方面尚存在争议。有报道指出，开胸手术(thoracotomy，TH)切口较大，容易损伤胸壁，且术后胸痛持续时间长，而电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)不易损伤患者肺功能，术后恢复较快，且随着VATS技术的发展，逐渐从四孔发展至单操作孔手术[4]。本文就SP患者接受单操作孔胸腔镜手术治疗的效果及对疼痛评分的影响展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2018年1月至2020年12月接诊且行双操作孔VATS的80例SP患者作为对照组，将同期接诊且行单操作孔VATS的80例SP患者作为观察组。对照组：男67例，女13例，年龄30～61岁，平均年龄(45.1±12.1)岁，双侧10例、单侧70例，首次发作53例、发作次数≥2次27例；观察组：男/女为65例/15例，年龄28-60岁，平均年龄(44.7±11.7)岁，双侧12例、单侧68例，首次发作50例、发作次数≥2次30例。

纳入标准：基于CT检查、X线检查等确诊；表现为气促、胸痛、胸闷等；手术指征明确；知情且同意参与研究。排除标准：继发性气胸者；失访病例者；资料不完整者；气胸肺压缩＜30%者；胸腔积液、肺结核者；严重感染者。基本资料(发作次数、病灶数量等)组间无差异(P＞0.05)，可对照研究。

1.2 方法对照组(双操作孔VATS)：行气管插管下静脉复合麻醉，取健侧卧位，指导患者前举患侧上肢，且将其固定于托手架上，且将保护膜贴于手术区域；在术侧腋中线第7肋间行切口，做一长约1.5cm的胸腔镜观察孔，且置入Trocar；再于术侧腋前线第4或5肋间行切口，做一长约1.5～2.0cm的主操作孔，同时于腋后线第7肋间行切口，做一长约1.5～2.0cm的副操作孔；将胸腔镜从观察孔置入，全面探查胸腔情况，之后从主副操作孔置入卵圆钳探查病灶，待确定肺大疱病灶后予以切除；生理盐水冲洗患者胸腔，若无明显渗血、漏气，表明肺复张良好，可以在置入胸腔引流管后逐层关胸。观察组(行单操作孔VATS)：行气管插管下静脉复合麻醉，取健侧卧位，指导患者前举患侧上肢，且将其固定于托手架上；观察孔选择患侧腋中线第6或7肋间部位，长约1.5cm，之后置入腹腔镜，再于腋前线偏第3或4肋间行操作孔，长约3～4cm；观察肺大疱位置，以卵圆钳提起肺大疱，实施挤压操作，再凭借操作孔置入内镜，以直线型切割缝合器切除肺大疱。

1.3 观察指标将手术相关指标、疼痛评分、免疫功能指标、血气指标、并发症情况作为观察指标。(1)手术相关指标[5]：评价术中失血量、手术用时、术后3d引流量、术后拔管时间、住院时间；(2)疼痛评分[6]：结合总分10分的视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后12h、48h、72h时的疼痛程度，10分为剧痛，疼痛感越轻则评分越低；(3)免疫功能指标[7]：取入组病例术前、术后3d时的3ml空腹外周静脉血，离心处理后，以免疫透射比浊法检测C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)，同时测定淋巴细胞数目(lymph，LY)、白细胞计数(white blood cell，WBC)；(4)血气指标：于手术前后测定二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)[8]；(5)并发症情况：并发症主要为局部渗液、皮下气肿、肺部感染。

1.4 统计学方法观察数据均以SPSS 23.0统计学软件汇总、处理，同时以(±s)表示手术相关指标、疼痛评分、免疫功能指标、血气指标，行t检验，以[n(%)]表示并发症情况，行χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 分析手术相关指标观察组手术相关指标(术中失血量、手术用时、术后3d引流量、术后拔管时间、住院时间)优于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 手术相关指标对比

2.2 分析疼痛评分观察组术后12h、48h、72h时的VAS评分均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 疼痛评分对比(分)

2.3 分析免疫功能指标组间LY、WBC、CRP在术前无明显差异(P＜0.05)；术后3d时，较之对照组，观察组LY更高，且WBC、CRP更低(P＜0.05)，见表3。

表3 免疫功能指标对比

2.4 分析血气指标组间PaCO2、PaO2在术前无明显差异(P＜0.05)；术后，较之对照组，观察组PaCO2更低，且PaO2更高(P＜0.05)，见表4。

表4 血气指标对比

2.5 分析并发症情况观察组发生6例并发症(7.50%)，对照组发生19例并发症(23.75%，P＜0.05)，见表5，其中局部渗液以派瑞松软膏处理；皮下气肿自行消失；肺部感染以抗生素防治。

表5 并发症情况对比[n(%)]

3 讨 论

SP是常见急症，若不及时处理，容易危及患者生命安全。以往通常对SP患者进行TH治疗，但是出血量多、损伤大，术后不易恢复，加之并发症发生率较高。近年来，有学者指出，可以对SP患者进行VATS治疗，不过对于采用单操作孔还是双操作孔尚有争议[9]。

本研究结果表明，单操作孔VATS对于治疗SP有较好效果，且能降低疼痛评分。一方面而言，双操作孔VATS切口较多，患者术后胸痛持续时间长、疼痛感重[10]，极易延长恢复时间，加之年轻患者担心手术瘢痕影响美观[11]，老年患者不能耐受手术创伤，患者接受度不高；单操作孔VATS无需副操作孔，加之在腋前线第3或4肋间行操作孔，此处肋间宽、胸壁肌肉厚度小[12]，不易出血，便于实施手术操作，不会损伤肋间神经，因此，研究结果显示观察组手术相关指标、疼痛评分优于对照组(P＜0.05)。另一方面而言，LY、WBC、CRP均是重要的免疫指标，能够反映机体免疫功能，且CRP属于急性相反应物质，主要由肝脏合成，属于血浆蛋白，本次监测上述三项指标后发现：较之对照组，观察组LY更高，且WBC、CRP更低(P＜0.05)，提示单操作孔VATS手术创伤较轻，不易影响患者免疫功能，可以减轻免疫反应，促使患者尽快恢复。另外，PaCO2、PaO2是重要的血气指标，可以评估机体有无缺氧、酸碱平衡失调等，本研究结果显示：较之对照组，观察组PaCO2更低，且PaO2更高(P＜0.05)，提示单操作孔VATS可以在较短时间内缓解患者气促、胸痛、胸闷等症状，改善血气水平。此外，局部渗液、皮下气肿、肺部感染是SP患者术后常见并发症，单操作孔VATS没有背部切口，既能减轻自主咳嗽时的疼痛感，也便于患者排痰，避免气道分泌物淤积，从而缩短康复进程，降低感染等并发症发生率，因此，研究结果显示观察组并发症发生率(7.50%)低于对照组(23.75%，P＜0.05)。

综上所述，由于对SP患者实施单操作孔VATS治疗兼具创伤小、并发症少、术后恢复快、不易影响免疫功能、可以稳定血气指标等优势，具有推广价值。