李昌勇 刘沛武 宋承东

1.长江大学附属潜江市中心医院CT室 (湖北 潜江 433100)

2.长江大学第二临床医学院 (湖北 荆州 434000)

甲状腺结节是头颈部及内分泌系统比较常见的疾病，其中恶性肿瘤结节发病有增长趋势[1]。良、恶性结节的治疗方式迥然不同，为了避免过度及不足的治疗及其潜在的并发症，术前尽可能准确地预测其性质很重要。超声作为甲状腺结节筛查的第一选择[2]，缺乏量化指标及依赖操作者经验，且难以为临床医师提供较直观的连续性图像。CT作为比较客观的检查方法，可多方向显示甲状腺病灶，为手术方式选择提供较好方案。为了提高对良、恶性甲状腺结节的诊断率，对本院2018年2月至2021年2月收治的114例临床资料完整的甲状腺结节进行分析，效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2018年2月至2021年2月经手术的114例甲状腺病例，其中甲状腺炎3例，结节性甲状腺肿40例，甲状腺腺瘤24例，甲状腺癌47例。男24例，女90例，年龄15～79岁，平均年龄(50.10±12.77)岁。结节最大径范围0.5～6.5cm。病史时间为5d～10年，入院主诉包括体检及触诊甲状腺包块76例(84.4%)，咽部不适及疼痛7例(7.8%)，声嘶4例(4.5%)，气喘、呼吸不畅3例(3.3%)。

纳入标准：临床病史详细；CT图像符合诊断要求；病理结果。排除标准：严重甲亢；支气管哮喘；心、肾衰竭患者；有肿瘤史及过敏样反应患者。此研究得到院伦理委员会支持与审核。

1.2 检查方法采用飞利浦64通道CT，自眼外眦扫描至胸骨角。体位：仰卧，双肩下垂，鼻咽与床面垂直。平扫及增强扫描条件：扫描野35cm，管电流200～250mA，螺距0.891，窗宽200～250，窗位30，层厚层距3mm。50mL碘海醇经高压注射器静脉注射，流速3.5～4.5mL/s，动脉期及静脉期于注药后25s、60s开始。数据在Philips工作站进行三维重建。

1.3 图像分析所有CT图像符合诊断要求，由2名副主任医师在不知临床病理条件下各自阅片，如有异议，共同商讨达成共识。钙化直径不超过2mm定义为微小钙化；囊变成分体积超过瘤体总体积一半时定义为囊变为主；有以下情况之一即可定义为淋巴结异常：(1)淋巴结直径大于5mm；(2)淋巴结形态趋于圆形或类圆形；(3)高强化(高于平扫40HU以上)；(4)出现囊变坏死或钙化。

1.4 统计学方法采用SPSS25.0软件对CT影像报告与病理结果进行对照分析，然后根据CT特征进行单变量统计。将有统计学差异的特征采用逐步判别分析，甄别出7个有效因素。因变量(Y)取值为：恶性结节=1；良性结节=2。自变量(X)从以下CT特征中入选及赋值：边界X1(不清=1，清=2)，形态X2(欠规则=1，规则=2)，囊变为主X3(否=1，是=2)，钙化X4(粗大=1，混合=2，微小=3，无=4)，咬饼征X5(不连续=1，连续=2)，包膜X6(不连续=1，连续=2)，强化程度X7(低强化=1，高强化=2)，增强后边界缩小/模糊X8(是=1，否=2)，淋巴结异常X9(是=1，否=2)。建立判别函数，进行判别效果评价。

2 结 果

2.1 甲状腺良、恶性结节CT报告与病理结果对比分析114例甲状腺结节由各CT影像特征所得出诊断结果与病理相符有：良性结节58例，恶性结节40例；与病理结果符合度较高。见表1。

表1 甲状腺良、恶性结节CT报告与病理结果对比分析

2.2 甲状腺良恶性结节的CT特征比较在形态欠规则、边界欠清、淋巴结异常、微钙化、“咬饼”征、增强后边界缩小或模糊方面恶性比例明显高于良性结节；囊变为主、高强化及包膜连续多见于良性，见表2。图1～2为常见甲状腺结节CT图像举例。

表2 114例甲状腺结节CT特征(个)

图1 甲状腺右叶乳头状癌。女，65岁。图1A：CT平扫病灶边缘分界不清，形态欠规则，其内可见粗大钙化，Ⅳ及Ⅵ区淋巴结肿大、呈类圆形改变。图1B、图1C：动脉期、静脉期，病灶呈低强化，甲状腺被膜受侵犯，可见“咬饼”征，甲状腺与周围组织间隙消失，Ⅳ及Ⅵ区淋巴结高强化。病灶较平扫边界缩小/模糊。

图2 甲状腺右叶滤泡性腺瘤。女，53岁。图2A：平扫结节呈类圆形，边界清；图2B：动脉期结节内部分高强化；图2C：静脉期冠状面示结节包膜完整，与正常甲状腺分界清，周围无增大淋巴结。

2.3 逐步判别分析依据逐步判别法共选取7个具有判别效能的CT特征：结节边界(X1)、囊变为主(X3)、咬饼征(X5)、包膜(X6)、强化程度(X7)、增强后边界缩小/模糊(X8)、淋巴结异常(X9)。根据Wilks Lambda分析，χ2=138.146，P＜0.001，说明判别函数有价值。7个选入判别函数自变量，其标准化典则判别函数系数及分类函数系数见表3。

表3 判别函数系数

甲状腺恶性(Y1)判别式为：Y1=-26.369-3.517X1+9.854X3+7.866X5+1.815X6+12.470X7+8.395X8+7.491X9；

良性结节(Y2)判别式为：Y2=-53.524-7.002X1+13.166X3+12.468X5+4.577X6+16.296X7+13.365X8+10.390X9。

在甲状腺结节判别应用中，按标准赋值后，代入上述公式，计算出Y1及Y2值，分值高的即为结节组织类型。

回顾性交互验证结果显示，函数模型对原始所有甲状腺结节的正确判别率为93.9%。

3 讨 论

甲状腺结节常由于炎性肉芽肿及细胞异常增殖形成团块所致。多半甲状腺结节患者因体检或触诊偶然发现，少数因甲状腺功能不正常或呈现如声嘶、气喘及吞咽困难等症状而就诊，对患者健康造成不同水平影响。

螺旋CT技术可作为甲状腺良、恶性结节鉴别诊断的有效手段[3]。本文在总结以往文献的基础上展开研究，研究结果与病理结果有较高一致性：准确度85.97%，灵敏度85.11%，特异度86.57%。有研究表明，甲状腺恶性肿瘤常生长不一致及浸润周围组织引起临床症状[4]，当突破包膜时就表现为甲状腺“边缘中断”征，故恶性结节大多数界限不清，形态不规则；良性结节通常有完整或不连续纤维包膜[5-6]。

甲状腺结节内囊变多因为结节增生或生长到较大时发生变性、出血、坏死所致。结节内囊性成分所占比例与其恶性程度呈反比[7]，此研究符合上述观点，实性、实性为主、囊性为主结节中恶性比例分别约占82.05%、31.10%、6.85%。在囊性为主结节中有一例病理证实为恶性，其实性成分呈附壁生长，其内可见多发钙化。由此可见，囊性为主结节也应根据实性成分做进一步评估[8]。淋巴结是甲状腺癌转移的常见方式，CT对颈部Ⅵ区淋巴结异常有较好的判断，对提示外科医师进行淋巴结清扫具有重要意义。本研究资料中淋巴结转移30例，6例为增生性淋巴结。既往文献认为，淋巴结中出现囊变、钙化或簇状分布时是淋巴结转移的直接影像学表现[9-11]。本研究病例中6例出现钙化，3例可见囊变，11例为簇状分布及部分融合，均证实为转移。

结节增强后高强化在诊断良性结节中具备高度特异性，其可以是整个结节弥漫性强化，也可为结节的一部分。甲状腺病变强化模式病理机制方面比较常见的是毛细血管占据，即与滤泡及细胞大小、结节内成分有关[12-13]。结节性甲状腺肿强化方式多样，可表现为高强化也可表现为低强化，主要是因其滤泡大小不一致。甲状腺腺瘤以小滤泡为主，间质血管网多，呈等、高强化。甲状腺癌呈高强化比较少见，本研究中仅2例恶性结节表现为高强化，其余恶性结节多为低强化，这主要是由于恶性肿瘤对甲状腺滤泡破坏彻底，且富含纤维结缔组织，肿瘤中央部血液供应不足，故CT增强表现为低强化。有文献表明，结节增强后范围缩小或模糊对鉴别良、恶性结节有较大价值[5,14]，本研究结果符合上述观点；良性结节大多有完整或不连续纤维包膜，包膜呈低强化，故增强后边界更清楚；甲状腺癌强化程度弱，与强化甲状腺密度差低于平扫，表现范围缩小或模糊。

在单因素分析中，结节形态、钙化可以有效鉴别甲状腺良、恶性，但在逐步判别法中被剔除，为无效指标。本研究显示，结节形态、钙化在鉴别诊断中特异度较高，而灵敏度较低，需联合其他特征多因素分析。

本研究需要进一步改善之处：(1)不断积累甲状腺结节数量，实时改良和更新判别函数，提高判别模型价值。(2)甲状腺癌病理类型多于单一，甲状腺乳头状癌占比约91.49%，但比较符合甲状腺癌流行病学特征[15]，应尝试多中心协作。

综上所述，边界不清、“咬饼”征、增强后边界模糊或缩小以及淋巴结异常通常提示恶性，高强化、囊变为主、包膜完整更常见于良性结节，基于CT特征的逐步判别分析模型能较好的鉴别甲状腺良、恶性结节，并为临床医生治疗方式的选择提供良好的指导。