李思婷，王志国

中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700

衰老是机体各组织、器官的正常生理功能随年龄增长而衰退的过程[1]。“老”是人体生命必经的阶段，而“衰”则是伴随“老”出现的。“老而衰”是生命发展的普遍规律，“老而不衰”则是人类养生的目标和追求[2]。我国是世界上老年人口最多的国家，从国家统计局2021年第七次全国人口普查数据来看，60周岁及以上的人口约2.64亿，占总人口的18.70%；65周岁及以上的老年人口约1.9亿，占总人口的13.50%，老龄化程度持续加深[3]。如何延缓衰老，积极应对老龄化带来的种种难题，是我国当前最受关注的话题和最严峻的挑战之一。

中医药基于整体观念和辨证论治的特点在减缓、防止衰老方面独具优势。在“虚则补之”“实则泻之”的思想指导下，现有文献对于中医药干预延缓衰老多在补益虚损或攻补兼施的建构下进行阐述[4-5]。近年来，随着老龄人口恶性肿瘤、心脑血管相关疾病等的发病率提高[6-7]，有形实邪积滞对衰老发生发展的影响越来越明显，“脉中积”“微型癥瘕”等学说层出不穷。清代医家毛对山也曾形容老年人如“积秽沟渠，必多壅塞”。可见，疏通壅塞在延缓衰老的过程中具有不可忽视的意义，而软坚散结法是疏通壅塞、延缓衰老的重要补充手段。

软坚散结法源于《素问》“坚者耎之”“结者散之”，即运用具有行气活血、软坚散结作用的方药或相关疗法，治疗气血瘀滞所致癥积病证[8]，使结块由硬变软、渐消缓散[9]。本文旨在对软坚散结法延缓衰老的可行性进行探讨。

1 衰老的中医病机为本虚标实

衰老是机体长期的动态变化过程。衰老的主要病机可概括为本虚标实、虚实夹杂[2，5，10]。“本虚”是衰老及相关老年病发生的生理性因素，指先天禀赋不足，后天调摄失当，导致脏腑功能衰退，阴阳失调，精气血津液亏虚。而“标实”是基于脏腑虚损导致脏腑功能失调而产生的病理性产物及致病因素，是指由于气血运行不畅，津液代谢失常，进而产生气滞、痰浊、血瘀等病理性改变。“本虚”与“标实”通常相互作用，“本虚”导致“标实”，“标实”使本愈虚，恶性循环，逐渐导致全身性形态衰惫，多脏器功能减退[11]。

由于衰老的过程漫长，气滞、痰浊、血瘀等病理产物日积月累，容易相互胶结形成有形、顽固的“坚结”，蓄积于脏腑、经络、肌肉之间，成为继发致病因素，进一步壅塞气机，阻碍气血正常运行，痹阻脉道，损坏形体，从局部到全身，加速衰老。

2 “坚结”是衰老与老年病的重要病理特点

老年病是衰老的重要体现，衰老通常伴随着老年病，老年病的发生发展加速衰老的进程[1]。而“坚结”则是衰老与老年病共有的重要病理特点。

《说文解字》中，“坚”有坚硬之义，“结”指丝丝交织在一起不可分解。董振华等[8]把“坚结”引申为临床上由气滞、血瘀、痰浊等有形实邪交织缔结所形成的坚硬结节之物，如癥积、结节、体内包块等，西医则常表现为影像学可见的占位性病变及病理检查所示的纤维组织增生等。“坚结”作为核心病理特点，广泛存在于多种老年病中。根据2018年《中国老年疾病临床多中心报告》，65岁以上老年人主要住院患病前五位分别是恶性肿瘤、高血压病、缺血性心脏病、糖尿病、脑血管疾病，患两种或以上共病的老年患者比例高达91.36%[12]。此外，皮肤衰老也是当代女性随年岁增长最关心的问题之一。下文将以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和皮肤衰老为例，阐述“坚结”与衰老及老年病的重要联系。

2.1 恶性肿瘤与“坚结”衰老是恶性肿瘤发生的重要危险因素之一，恶性肿瘤发生率与年龄增长成正相关[13]。恶性肿瘤以结节、实体瘤为主要表现，影像学检查常见占位性病变[14]。《诸病源候论》中把肿瘤泛称为“积聚”“癥瘕”，言“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”“腹内结强……久而不瘥，积于年岁，转转长大，乃成癥瘕病也”。《卫济宝书》首次提出“癌”的病名，而后杨士瀛在《仁斋直指附遗方论》中对“癌”的临床特点作出论述：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累赘。”《三因方》进一步具化肿瘤的特征：“坚硬不可移者，名曰石瘿。”种种描述，均反映了恶性肿瘤具有坚硬如石、推之不移的特点，与陈士铎“病有坚劲而不肯轻易消散者”的认识极为相似，可谓之“坚结”。“坚结”的产生，会影响气血的正常流通，致使气血运行不畅，从而加速衰老，正如张景岳所云：“积聚渐久，元气日虚。”

2.2 心脑血管疾病与“坚结”高血压病、缺血性心脏病、脑血管疾病等心脑血管疾病的共同病理基础是动脉粥样硬化[15]，而血管衰老会增加动脉粥样硬化的易感性[16]。现代医学认为，脂质代谢障碍为动脉粥样硬化病变的基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，脂质和复合糖类积聚，出血及血栓形成，进而纤维组织增生，钙质沉着，动脉中层逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄[15]，这一生理病理过程与中医痰瘀互结的观点不谋而合。张艳[17]调查380例心、脑动脉粥样硬化患者发现，痰瘀互结证在各证型中比例最高，占32.63%。国医大师阮士怡提出“脉中积”的概念，认为动脉粥样硬化为脉中之积聚，虽触之不及，实为痰湿、瘀血等有形之物凝滞脉壁而形成，并将有形实邪互结的病理变化归纳为“坚、结”二字[18-19]。血管衰老和动脉粥样硬化两者相互影响，互为因果，恶性循环，共同促进高血压、冠心病、周围血管病以及脑血管疾病等血管相关疾病的发生与发展[20]。

2.3 糖尿病与“坚结”衰老是糖尿病的高危因素之一，老年糖尿病患者具有症状不典型、并发症和(或)伴发病多等特点[21]，且慢性并发症风险更高、病变更重、致残率和致死率更高[22]，早期发现及管理尤为重要。其中，糖尿病肾病是最主要的微血管并发症之一，也是目前引起终末期肾病的首要原因[23]。糖尿病肾病的病理表现主要为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W结节等[24]，借助仪器可观察到其具有“假物成形”“有形可征”的微观组织形态改变。国医大师吕仁和提出“微型癥瘕”学说，认为糖尿病肾病的发生实质上是消渴病日久不愈，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，深伏肾络，痼结难去，形成“微型癥瘕”的过程[25]。王莹等[26]分析324例糖尿病肾病患者的临床证候资料发现，糖尿病肾病早期以气阴两虚兼气郁、血瘀、结热为主，中期以气阴两虚兼气郁、血瘀、湿热为主，晚期以阴阳两虚兼血瘀、气郁和浊毒为主，其演变过程与“微型癥瘕”从无形易变之“瘕聚”至有形难移之“癥积”的动态微观病机相契合。“微型癥瘕”的实质是热结、气滞、血瘀、痰湿相互搏结而成的产物，与“坚结”相似，均具有坚著不能移的特征。“微型癥瘕”的持续发展，可损伤肾脏本身，进而影响肾脏的功能，导致各种肾脏疾病的发生[27]。

3 软坚散结可作为延缓衰老的有效手段

衰老以虚为本，但由于人体生理病理变化的复杂性，衰老乃至老年病往往虚中夹实。衰老的过程中会出现气血流通受阻、脏腑经络形体官窍失养、脏腑机能日渐衰退等。气血作为营养运输的载体，其条达顺畅是脏腑组织器官受到滋养、发挥正常生理功能的重要保障，也是延缓衰老的关键环节。如《素问·生气通天论》所云：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”对于中医延缓衰老的方式，目前主要有两派主张，一派认为应以补益虚损为主，包括补气血和益脾肾等；一派则主张攻补兼施，在补益虚损的基础上给予理气化痰祛瘀[4-5]。无论哪一种，最终目的都是调和气血，发挥气血“补”的作用，使之可以濡养五脏六腑，维持身体机能，延长寿命，“度百岁而动作不衰”。补益虚损是从“虚则补之”的角度扶正气，固本元，是延缓衰老的根本治法。而理气化痰祛瘀是针对体内有气滞血瘀痰浊的病理性衰老之治法，看似为攻，实则以通为补。同样是以通为补，针对有形实邪积滞而成的“坚结”，软坚散结法则是更为直接、作用力度更强的一种治法，对老年人长年积累形成的顽固壅滞更为有效，是延缓衰老的重要辅助手段。适时运用“软坚散结”可抑制老年病病情演变，通过疏通壅塞达到气血通调、营养全身、延缓衰老的目的。张子和言：“癥瘕尽而荣卫昌，不补之中，有真补者存焉”，所谓推陈致新，即是此理。在重视补益虚损的基础上，施以软坚散结，补中寓通，通补共进，延缓衰老可收事半功倍之效。

3.1 软坚散结法中药应用软坚散结中药具有显著的降解病灶、改善血管微循环、抗肿瘤等作用[31]，目前已经广泛应用于多种老年常见病的治疗。

国医大师王琦认为，前列腺增生症前期为癥积期，具有“肾气虚馁为本，痰瘀互结为标”的病机特点，强调治疗时注重软坚散结，尤其是排尿困难者，可用炮穿山甲、莪术、昆布、海藻、鸡内金等以保证小便排出顺畅[32]。眼科大家祁宝玉在治疗老年黄斑变性、视网膜动脉硬化等眼底退行性病变时，考虑到其病变前期大多有眼球血脉络道狭窄或闭塞的病理改变，常配伍运用软坚散结药物，如鳖甲、牡蛎、夏枯草、海浮石等，取得了满意的疗效[33]。这些应用思想，可理解为通过祛除实邪积滞，使气血畅流于脏腑经络，进而达到“五脏元真通畅，人即安和”的目的。Feng等[34]研究指出，细胞过度增殖或细胞凋亡减少是恶性肿瘤发病的核心机制，白花蛇舌草乙醇提取物能够通过抑制多种与结直肠癌相关的信号通路如蛋白激酶B(protein kinase B，PKB/Akt)、丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、转录激活因子(signaltransducer transcription，STAT)等，从而抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡以抑制肿瘤血管形成。还有研究表明，从昆布、海蒿子、羊栖菜中提取的海藻多糖能显著延长线虫寿命，其机制可能与海藻多糖对羟基自由基、超氧自由基的清除有关[35]。而同样具有软坚散结功效的海藻不仅富含海藻多糖，还含有DHA、藻胆蛋白、叶黄素等成分，具有增强皮肤屏障功能、增进皮肤水合作用、提高皮肤弹性、提升机体免疫力、抗氧化的作用，是皮肤抗衰老理想的保健食品原材料[36-40]。

3.2 软坚散结法成方应用以软坚散结法为指导的药对及专方，亦可针对性地综合调治老年病。全蝎、僵蚕是施今墨用以通络软坚的经验用药，有学者认为血管性痴呆具有肾虚、血瘀、痰浊相兼为患的病机特点，在通脉益智方的基础上加用全蝎、僵蚕，疗效显著[41]。仝小林认为，高血压病具有脉管僵硬、艰涩、狭窄的“革”态特征，主要病机为“痰瘀阻脉”，自拟经验方软脉活血汤(莪术、三七、浙贝母、海藻)，每遇“革”态高血压即以此为基础方加减治疗[42]。有学者报道，临床上以软坚散结方(鳖甲、三棱、莪术、胆星、枳实、石斛)治疗颈动脉粥样硬化患者可有效降低血脂，减小颈动脉内膜中层厚度，降低心脑血管事件的发生率和再住院率[43-44]。《石室秘录》指出：“有形之物盘踞于中，无形之气必耗于外。”不论是血管性痴呆、高血压还是动脉粥样硬化，均存在痰瘀互结、盘踞坚牢的病机，把握病机，投以软坚散结，则“坚之性可缓，坚之形可化，坚之气可溃，坚之血可消”。

肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化甚至肝癌发展过程中的关键步骤及影响慢性肝病预后的重要环节[45]。一项纳入15个临床随机对照试验、包含 1 315 例患者的荟萃分析显示：由经方衍化制成的中成药鳖甲煎丸联合核苷类药物或干扰素治疗慢性乙肝或乙肝肝硬化可显著降低血清透明质酸、Ⅳ型胶原、Ⅲ型前胶原肽等肝纤维化指标 ，改善谷草转氨酶、谷丙转氨酶等肝功能指标[46]。一项纳入8个临床随机对照试验、包含307例患者的荟萃分析显示：中成药复方鳖甲软肝片具有明显的抗纤维化作用，并可在一定程度上逆转代偿性肝硬化[47]。现代研究表明，鳖甲煎丸和复方鳖甲软肝片抗肝纤维化的机制可能与阻断核转录因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)信号通路，从而加快细胞外基质降解[48]及下调转化生长因子-1β(transforming growth factor-β1，TGF-β1)表达、抑制胶原合成与降解[49]有关。

3.3 软坚散结法其他应用中药外治和针灸的应用也体现了软坚散结法在延缓衰老方面的思路与方法。

中药外治的原理与内服相同，《理瀹骈文》有言：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法尔。”对于外在表现为硬结、纤维化的皮肤疾病，外敷软坚散结方药同样有效。以下肢静脉性溃疡为例，溃疡周围的皮肤存在慢性静脉疾病引起的皮肤损害，如色素沉着、硬化、皮肤纤维化、静脉曲张、皮炎等[50]。《血证论》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”刘惠洁[51]以自拟软坚散结膏贴敷于患处，使药效直达病所，对皮肤硬化、纤维化等皮肤损害及疼痛疗效颇佳。

针刺“解结法”和灸法的应用是内经中“坚者软之，结者散之”思想的贯彻和发挥。《灵枢·刺节真邪》记载：“坚紧者，破而散之……此所谓以解结也。”薛立功认为，经筋反复创伤修复可导致“横络盛加于大经，令之不通”，形成结筋病灶点，进一步加剧经筋损伤，采用长圆针解结法治疗经筋痹痛疗效较好[52]。董宝强等[30]以长圆针针刺背俞穴，解结阳性反应点，快速疏通经络，也可使气血上达颜面部，从而快速消退黄褐斑。

张景岳则从灸法的角度扩大了软坚散结法的应用。《景岳全书》载：“坚顽之积，非用火攻，终难消散，故莫妙于灸……灸之，火力所到，则其坚聚之气自然以渐解散。”坚积之病，是由气血坚凝而成，灸法寓软坚散结于温补气血、温通经络之中，可使气血活而坚块自消，此与《石室秘录》中“倘徒攻其块，而不知温补之药，则坚终不得消”的思想异曲同工。邹蜜[53]将艾灸应用于晚期胃癌癌性疼痛的治疗中，与止痛药物相互辅助，可有效减轻患者疼痛、提高生命质量。

4 讨论

衰老的病机复杂，近年来，脉中积、微型癥瘕等理论的提出，进一步丰富了其病机内涵。衰老的实质是机体虚衰，病理产物堆积而衍生老年病，渐致形态衰惫、脏器功能减退的过程。辨清虚实，审因选法，虚实兼顾是延缓衰老的关键，通过调节起居、饮食、运动以及中药进补等方式补益虚损十分重要。但在重视“本虚”的基础上，关注“标实”也必不可少。行气化痰祛瘀作为和缓的治法对于气滞痰浊血瘀有一定的裨益。而对于日久交织缔结形成的“坚结”，软坚散结法也愈发显示出其对抗和延缓衰老的重要参考价值。软坚散结法可通过软散坚结、以通代补的形式，疏通壅塞之堤，通达机体之滞，防止其继续阻塞机体气血的生生不已，从而保持机体气血津液畅通无阻以延缓衰老。而通过当前对单味中药、药对专方、中成药、外治法、针刺艾灸等手段的经验总结及临床疗效的审视，可见软坚散结法治疗老年相关疾病疗效可观，从而论证了中医运用软坚散结法延缓衰老的可行性。

但值得注意的是，衰老引起的“坚结”，性多坚固而来势较缓，虚实夹杂，不可迅速消除。延缓衰老是一个较长的过程，软坚散结常需要长期用药，故在具体用量时需更为审慎。软坚散结药味多辛咸，《素问·生气通天论》云“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑……味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央”，因而使用软坚散结类药物时应注意“有故无殒，但取无过”[19]。

综上所述，中医软坚散结法的应用或能发挥延缓衰老领域的鲶鱼效应。但目前对中药、方剂的药理学机制尚缺乏多层次、多角度的综合探讨与评价，临床疗效方面也欠缺大规模、高质量的临床随机对照试验或真实世界研究。鉴于以上局限性，建议如下：①充分利用网络药理学、生物信息学等新兴手段，解析软坚散结药物与衰老相关疾病之间的分子关联规律，并设计科学可行的研究方法，借助现代化技术阐释软坚散结方药延缓衰老的复杂机制；②组织开展多中心、大样本的随机对照试验或真实世界研究，参照国际通用规范进行研究设计、实施和分析，并结合衰老相关疾病从重、不可逆的临床特点，建立相应的评价体系。这可能是未来延缓衰老领域的一大突破口，对于减轻社会养老及医保系统压力有深远意义，亟需进一步追踪研究。