陈德滔 潘海兰 广东省佛山市南海区人民医院口腔科 5800； 广东省中西医结合医院口腔科

上颌第一磨牙在全部恒牙中是最早萌出的，近中颊根根管形态复杂，呈扁且弯曲，临床上常见有单根和双根，双根管发生率可达61%～77%[1]，但3根管情况属于少见。现针对右上颌第一磨牙近中颊根3根管1例进行病例报道。

1 病例资料

1.2 方法 处置:显微镜下，术中常规采取倒“三角形”进行26开髓并揭开髓顶，去除髓腔、 根管内腐质，采用DG-16牙髓探针探及MB1、DB、P。近中颊根继发牙本质较多，提示近中根可能有未探及根管或遗漏牙根。在近中颊根处修整开髓口，使近中开口边缘平行近中边缘嵴，从而形成“四边形”开髓口。MB1偏腭侧约4mm定位到第四根管，超声震荡继续去钙化牙本质，DG-16探查MB1与第四根管间有陷入感，显微镜下进一步查找，疑似探及根管口，用8#K锉逐步深入疏通，进一步定位到第五根管(图2)。10# K锉疏通5根管，发现MB1、MB2，MB3独立根管口，而MB2、MB3同一根尖孔。测量根管工作长度，MB3根管及DB均18mm，P为19mm，使用登士柏Waveone系统进行根管预备， 过程中配合1%次氯酸钠根管冲洗，然后使用超声进行根管荡洗，最后使用登士柏氢氧化钙糊剂根管消毒1周。 术后1周复诊，患者诉患牙无疼痛不适，查体：26探诊(-)，叩诊(-)，无松动，颊侧牙龈无红肿、压痛。处置:26去封物，根管无异味、无异常渗出，试主尖，根尖片示DB、P、MB1、MB2，MB3主牙胶尖合适(图3)。登士柏AH-Plus根充糊剂+BL连续波热牙胶垂直加压充填，富士Ⅸ玻璃离子暂封。术后复查根尖片示5根管恰填(图4～5)。

图1 根管治疗前 X 线

图2 显微镜下探查5根管 图3 根管充填前试主尖

图4 显微镜下根管充填后 图5 根管充填后X片复查

2 结果

3 讨论

本病例一开始作常规三角形开髓口，定位到MB1、DB、P这3根管口，考虑到MB2的发生率高，可达60%以上，继续在近中颊根处修整开髓口，使近中开口边缘平行近中边缘嵴处，从而形成四边形开髓口[2]，果然MB1偏腭侧约4mm处发现了第四根管。据相关文献报道：MB1偏腭侧2mm范围内可探查到MB2[3-4]。此时的4mm>2mm，考虑是否存在第五根管，继续使用超声荡洗根管口，显微镜下在MB1与第四根管之间探查，定位到了第五根管。本病例是先探查到了MB3(第四根管)，再探查到MB2(第五根管)。

临床中上颌磨牙近中颊根3根管的发生率较低，常会出现遗漏，偶尔学者报道[5-6]， 但报道总发生率偏低，为1.3%～2.4%，其中Kim等[7]学者报道发生率为0.1%。临床中常会出现遗漏。最常见的根管形态是3-2型[8]，统计已报道的MB3病例，3-2分型占25%[9]，占比最高。而本病例MB1、MB2、MB3独立根管口，而MB2、MB3同一根尖孔，符合3-2型。

通过此病例根管定位可总结如下：(1)避免根管治疗过程中遗漏根管，术前使用 CBCT检查十分重要，是研究牙根及其根管系统较为直接先进的方法[10-11]；可通过三维重建方法显示根管最实际解剖形态以及直接确定根管的数目及根管走向。(2)显微镜联合超声根管治疗在疑难根管治疗中也尤为重要，临床工作中钙化根管肉眼无法定位根管口，但通过超声器械震动去除多余的继发牙本质，并在显微镜放大倍数下探查，大大提升了疑难根管口的定位。(3)还可以通过采用加热的次氯酸钠液体的香槟气泡法、光纤照明法、不同角度的X线片投照法、亚甲基蓝染色法等探查定位根管口[12]。

总之，上颌第一磨牙在牙体根管形态最为复杂，在临床工作中大家需要有近颊根可能存在3根管的概念，需要辅助CBCT及显微镜进行根管定位，避免治疗过程中根管遗漏，影响最终治疗效果。