刘煌 朱楷 曾勇 席银华

[摘要] 巨大睾丸鞘膜积液是临床常见的病症，是男性特有的疾病，但是同时伴有感染现象的在临床上较为少见，往往对患者的生活质量造成一定程度的影响，本文就2020年10月18日宜春市人民医院收治的1例误诊为腹股沟嵌顿疝的巨大睾丸鞘膜积液患者资料及其诊疗经过进行回顾性分析，总结巨大睾丸鞘膜积液伴感染误诊腹股沟嵌顿疝的经验体会，以期为临床再遇到类似体征时的诊断与鉴别提供参考依据，并合理借助CT、彩超等影像学技术予以诊断，尽快采取外科手术治疗，改善病情。

[关键词] 巨大睾丸;鞘膜积液;感染;腹股沟嵌顿疝

[中图分类号] R697.2          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）06-0167-03

临床上鞘膜积液是男性生殖系统的常见病，通常积液好发于四个部位：睾丸、精索、睾丸精索与睾丸鞘膜，其中以睾丸鞘膜积液最为常见，为鞘状突在内环口处及其以下未闭锁而形成[1]。在临床上可分为原发性与继发性，继发性由肿瘤、炎症、外伤等引起，以阴囊及腹股沟区肿块、尿频尿痛伴坠胀感等症状为主要表现，形成腹膜后巨大囊肿者实属罕见，合并感染现象更为少见，容易造成误诊[2-3]。2020年10月18日宜春市人民医院普外科收治1例右侧巨大睾丸鞘膜积液伴感染患者，术前体检及相关辅助检查误诊为右腹股沟嵌顿疝急诊行腹腔镜探查术，术中实施右侧睾丸鞘膜巨大脓肿切开引流+睾丸鞘膜部分切除术，总结经验教训，以期为临床诊疗提供科学依据，现将该例患者的诊疗经过报道如下。

1 病例资料

患者，男性，56岁，因“20余年前无明显诱因下发现右侧阴囊增大伴疼痛加重2 d”，于2020年10月18日08：50分入宜春市人民医院普外科就诊，患者诉20余年前发现无原因的右侧阴囊增大，且逐渐增大，并伴有酸胀不适，坠胀感，平日无尿路系统异常症状，平卧后无消退。既往史无特殊。2020年10月16日自觉阴囊疼痛加重，灼热，触痛明显，伴恶心呕吐，寒战高热，体温最高至39.6℃，无明显尿频尿急尿痛，无腰痛等其他不适。于当地县医院就诊，考虑“右腹股沟嵌顿疝并肠坏死？”，未经特殊治疗处理，急诊转入宜春市人民医院继续治疗。入院查体：体温 39.6℃，脉搏120 次/min，呼吸 30 次/min，血压 130/87 mmHg， 发育正常，营养中等，神清，急性病容。皮肤黏膜：全身无皮疹。淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅大小：正常，头颅外形正常，无畸形，无压痛，无肿块，无外伤，无瘢痕，头发：浓密有光泽。眼睑：正常，眼球正常，結膜正常，巩膜正常，瞳孔正常，双侧对称，光反射正常;口唇正常，咽后壁稍充血。颈部正常，双侧甲状腺无肿大，无压痛，无结节，未及震颤，无血管杂音。胸部：胸壁无压痛，无静脉曲张，双侧无皮下气肿，胸廓正常，双侧乳房正常对称。双侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，双侧叩诊清音，无胸膜摩擦音，两下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。无心前区隆起，心尖搏动位置正常，强度正常。无心包摩擦感，心脏相对浊音界无明显扩大。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，脾肋下未触及，无肝区叩痛，双肾未触及，双侧无肾区叩痛，全腹未触及腹部包块，肝浊音界正常，移动性浊音（-），肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。脊柱四肢：脊柱无侧弯，四肢肌力正常，肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况阴囊皮肤红肿、增厚，右侧阴囊呈椭圆形增大，大小约15 cm ×11 cm×9 cm，边界不清，有明显触痛，质地硬，平卧不能回纳，透光试验阴性，睾丸、附睾无法触及。左侧正常。腹部立卧位片未见肠梗阻及消化道穿孔征。2020年10月18日彩超示：双侧睾丸大小正常，右侧睾丸鞘膜内有无回声区，边界模糊，有包膜，内透声差，可见片状低回声，其内未见血流信号。下腹部CT平扫提示：右侧腹股沟，阴囊区明显扩张、积液囊袋影，右侧腹股沟疝？睾丸鞘膜积液？血常规 WBC 19.94×109/L，中性粒细胞89.60%，Hb 138 g/L，Pt 133×109/L。尿常规BLD（-），PRO（-），LEU（-）。诊断：1.右侧巨大睾丸鞘膜积液伴感染？2.右腹股沟嵌顿疝？入院后予以急诊全麻下行经脐腹腔镜探查。探查后发现双侧肌耻骨孔完整无薄弱，未见疝内环口。5 ml注射器穿刺右侧阴囊肿胀明显处，抽及黄色脓性积液，并送细菌培养。考虑为睾丸鞘膜积液伴感染。撤离气腹，缝合肚脐戳卡孔。术中实施右侧睾丸鞘膜巨大脓肿切开引流+睾丸鞘膜部分切除术。取右侧阴囊前外侧做一纵行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，显露睾丸鞘膜，观察其呈囊性，推出切口后打开，吸出脓液呈黄色，量约为450 ml，再推出睾丸及附睾，见附睾正常，但睾丸鞘膜明显增厚，将多余鞘膜切除，残端行电凝止血，翻转后留置引流管负压球吸引。术后给予抗生素继续抗感染，病理检查：（睾丸鞘膜）鞘膜积液伴急慢性炎细胞浸润。鞘膜积液细菌培养结果：2 d培养无细菌或真菌生长。本例患者2020年10月20日行经脐腹腔镜探查，术中行右侧睾丸鞘膜巨大脓肿切开引流+睾丸鞘膜部分切除术后治愈，2020年10月22日后体温降至正常，实验室检查炎性指标恢复正常，睾丸形态恢复正常，2020年10月29日出院。

2 讨论

睾丸鞘膜积液是男性生殖系统常见病症，早期无特异性症状，睾丸可随病情进展而逐渐增大，目前临床所见的睾丸鞘膜积液大多为中小型，而如此巨大并且伴感染者实属罕见，国内也仅有散在的报道[4]。当睾丸鞘膜内液体留存过多，即为鞘膜积液。通常引起鞘膜积液的原因为：正常的鞘膜腔内浆液极少，当鞘膜功能发生紊乱时，意味着分泌和吸收功能障碍，从而使鞘膜积液[5-6]。此病多发生在一侧，若未得到及时有效的治疗，鞘膜内长期积液，将会导致精子功能异常，影响性生活，导致不育[7]。

目前研究表明，鞘膜积液的感染存在三种可能机制：（1）细菌血行播种鞘膜浆膜黏膜;（2）继发性鞘膜积液感染，如继发于睾丸、附睾及其附属物的化脓性感染;（3）从腹腔内经未闭鞘状突播散，最常见于儿童感染的鞘膜积液[8-9]。本例患者近来无外伤及肺炎、尿路感染等相关诱因，术后脓液细菌培养为阴性，临床未能明确其阴囊肿块肿胀加重，灼热疼痛，并出现脓毒血症的相关感染来源。急性腹股沟区阴囊区的巨大红肿形成，有时候难以与腹股沟区其他病变鉴别：如嵌顿性腹股沟疝、睾丸扭转、附睾炎、睾丸肿瘤坏死、腹股沟淋巴结病或异位睾丸等[10]。文献报道彩超可用于区分绝大部分此类囊性病变与腹股沟区其他病变[11]。在病例中，彩超表现为无血管性囊性病变，位于睾丸的上方和远处。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）也有助于作出病变的诊断[12]。透光实验也有助于鉴别腹股沟斜疝及睾丸肿瘤[13]。本例报道的56岁男性患者，来院时以右腹股沟区，阴囊区渐进性包块为主诉，表现为间歇性隐痛，突发疼痛加剧，临床表现均类似嵌顿性腹股沟疝。因为患者年龄大，阴囊发现气体信号，并且病灶直接通向腹腔，认为疝囊内有肠管，因此考虑腹股沟疝，这也是本例出现误诊的主要原因。透光实验也是临床上鉴别鞘膜积液及腹股沟嵌顿疝的重要方法之一，但透光实验也常有误诊情况，不利于病情诊治[14-15]。本例患者睾丸鞘膜增厚及鞘膜内积脓明显，透光实验为阴性。总结本例患者的误诊原因如下：（1）病例罕见，病情复杂，容易造成误诊。（2）病人以右侧阴囊增大伴疼痛加重就诊，临床医生以及影像科医生的思路往往被限制于腹股沟疝，特别是低年资医生的思路更容易受局限[15]。（3）综合各种临床资料进行全面分析，逻辑推理，去伪存真的能力较差。建议年轻医生在今后的临床实践中有必要加强逻辑思维及全面分析病情的能力，并不断积累经验，才能避免误诊。

综上所述，当发现成人急性腹股沟区阴囊区的巨大肿块时，鉴别诊断上必须考虑到鞘膜积液并/不并感染的可能性，尽管这种情况在中老年人中很少见。同时由于腹股沟区的解剖结构并不简单，实施检查前需要了解患者的局部构造，采取个性化检查方式，方能减少漏诊和误诊的情况发生，并避免不必要的侵袭性手术。但如果诊断仍然有可疑的，可进行必要的探查手术，避免由于误诊导致病情进一步恶化而造成更坏的临床结果。

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（收稿日期：2021-09-30）