王建林，王琰华，史磊

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中较为严重的类型，其病灶位于冠状动脉，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致的心肌坏死［1］。早期对AMI 患者进行危险分层，发现心肌瘢痕及损害的患者，通过及早内科干预治疗，可大大减少心血管事件的发生。对比剂延迟强化心脏磁共振成像（late gadolinium enhancement-cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）已经在缺血性心脏病早期开始应用，用于追踪疾病发生、发展的过程和治疗前后的变化［2-3］。然而，关于 LGE-CMR 评价 AMI 患者心肌瘢痕及其与心肌指标N-末端B 型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）及肌红蛋白（myoglobin，Myo）的相关性研究较少。本研究通过LGE-CMR 对AMI 患者心肌瘢痕及左心室进行评价，初步探究其与血清NT-proBNP、cTnI、Myo间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月因AMI于山东省东营胜利医院心内科住院的185例患者为研究对象，患者入院至磁共振检查时间为1～5 d，平均（3.10±1.40）d。纳入标准：（1）符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南［4］，有典型的临床表现，如持续时间较长的胸骨后放射痛及压榨性疼痛，可伴有烦躁、大汗、濒死感，硝酸甘油类药物不能缓解疼痛等。（2）均接受经皮冠状动脉介入术治疗。（3）病历资料齐全。排除标准：（1）继发性高血压或严重肝功能不全者。（2）近1 个月内有手术、外伤及急性感染者。（3）伴有恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病，且近2周服用过糖皮质激素或免疫抑制剂者。（4）伴有先天性心脏疾病者。本研究经本院临床研究伦理委员会批准（批号：DYSLYY-KYLL2019006），符合伦理学标准，患者均自愿参加。

1.2 主要试剂与仪器 NT-proBNP 酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（货号：CK-E10219）购自武汉益普生物科技有限公司；cTnI ELISA试剂盒（货号：ELH-CTNI-1）购自上海宇劲生物技术有限公司；Myo ELISA试剂盒（货号：YS01806B）购自上海雅吉生物科技有限公司。全自动生化分析仪（型号：Selectra E）购自上海玉研科学仪器有限公司；酶标仪（型号：HBS-1096A）购自上海研卉生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样品采集及保存 采集患者发病后24 h的肘静脉血，3 000 r/min离心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存待测。

1.3.2 一般资料收集 收集患者入院时一般资料，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、吸烟史、高血压史、高血脂史、糖尿病史、估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）及梗死血管开通时间。其中eGFR 计算公式为：186×（血肌酐）-1.154×（年龄）-0.203×0.742（女性）×1.233。

1.3.3 冠状动脉造影 根据Judkins 法经桡动脉或股动脉进行冠状动脉造影，造影结果由2名经验丰富的影像专业医师进行评估，统计病变支数，并根据造影结果进行Gensini 评分。具体计算方法如下：冠状动脉狭窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%（全闭塞），分别计为1、2、4、8、16、32分；冠状动脉狭窄发生在左主干计5分，左前降支近段、左回旋支近段计2.5分，左前降支中段计1.5分，左前降支远段、左回旋支远段、左第一对角支、左钝缘支、左后降支计1 分，左第二对角支、左后侧支计0.5 分，右冠状动脉近、中、远段及后降支计1分。各冠状动脉狭窄程度评分乘以狭窄部位评分的总和即为Gensini评分。

1.3.4 心脏MRI 检查 采用飞利浦Achieva 3.0 T TX 多源磁共振设备，梯度场强为80 mT/m，切换率为200 mT·m-1·ms-1，行心脏磁共振（CMR）常规扫描及对比剂延迟强化（LGE）扫描。将CMR 图像导入工作站后处理获得心功能参数，包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室球形指数（sphericity index，SI）。了解患者心功能、心肌瘢痕化程度，取2次平均值作为最终结果。所有数据均由2名经验丰富的放射科医师进行后处理。采用2002年美国心脏协会推荐的左心室心肌17个节段划分心肌节段，并对心肌的延迟强化进行半定量评分［2］。根据LGE-CMR结果将患者分为LGE阴性组和LGE阳性组。再根据LGE阳性节段数，将LGE阳性组分为瘢痕心肌节段数＜6组和瘢痕心肌节段数≥6组。

1.3.5 血清NT-proBNP、cTnI、Myo水平检测 采用ELISA法检测血清NT-proBNP、cTnI、Myo 水平，检测方法严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，3 组间均数比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用SNK-q检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，总体有差异进一步通过Nemenyi 法进行多重比较。计数资料以例（%）表示，组间比较行卡方检验，组间比较进行卡方分割并对检验水准进行校正。采用多因素Logistic回归分析AMI患者LGE阳性的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI患者心脏MRI影像表现 185例AMI患者中，LGE阴性患者64例，LGE阳性患者121例。LGE阳性组中瘢痕心肌节段数＜6 组59 例，瘢痕心肌节段数≥6组62例。患者MRI表现见图1。

Fig.1 Cardiac MRI findings in patients with AMI图1 AMI患者心脏MRI影像表现

2.2 各组患者一般资料比较 瘢痕心肌节段数≥6组HDL-C 低于LGE 阴性组和瘢痕心肌节段数＜6组，高血压、高血脂患者比例及Gensini 评分高于其他 2 组；瘢痕心肌节段数＜6 组 HDL-C 低于 LGE 阴性组，高血压、高血脂患者比例及Gensini 评分高于LGE阴性组；瘢痕心肌节段数≥6组糖尿病患者比例高于LGE 阴性组（P＜0.017）。3 组性别比例、年龄、BMI、TG、TC、LDL-C、吸烟者比例、eGFR、梗死血管开通时间、病变支数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 各组心功能参数比较 瘢痕心肌节段数＜6组LVEF、SI 水平低于 LGE 阴性组，LVEDV、LVESV、LVEDD水平高于LGE阴性组；瘢痕心肌节段数≥6组LVEF、SI 水平进一步降低，LVEDV、LVESV、LVEDD水平进一步升高（P＜0.05）。见表2。

2.4 各组NT-proBNP、cTnI、Myo水平比较 瘢痕心肌节段数≥6组NT-proBNP、cTnI、Myo 水平高于LGE阴性组和瘢痕心肌节段数＜6 组；瘢痕心肌节段数＜6 组 NT-proBNP、cTnI、Myo 水平高于 LGE 阴性组（P＜0.05）。见表3。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups表1 各组一般资料比较

Tab.2 Comparison of cardiac function parameters between the three groups表2 各组心功能参数比较 （）

Tab.2 Comparison of cardiac function parameters between the three groups表2 各组心功能参数比较 （）

＊＊P＜0.01；a与LGE阴性组比较，b与瘢痕心肌节段数＜6组比较，P＜0.05。

组别LGE阴性组瘢痕心肌节段数＜6组瘢痕心肌节段数≥6组F n 64 59 62 LVEF 0.37±0.06 0.28±0.05a 0.13±0.03ab 393.614＊＊LVEDV（mL）90.44±7.16 125.78±32.94a 182.62±34.87ab 176.138＊＊LVESV（mL）57.26±4.95 90.24±21.36a 158.74±31.44ab 346.120＊＊SI 1.61±0.14 1.44±0.12a 1.32±0.06ab 106.454＊＊LVEDD（mm）56.47±6.14 67.92±5.94a 76.31±3.84ab 213.955＊＊

Tab.3 Comparison of NT-proBNP,cTnI and Myo levels between the three groups表3 各组NT-proBNP、cTnI、Myo水平比较

2.5 AMI 患者LGE 阳性的影响因素分析 将AMI患者LGE 结果是否阳性作为因变量（LGE 阴性=0，LGE 阳性=1），由于 AMI 患者 LGE 阴性的例数有限，将临床关注的NT-proBNP、cTnI、Myo、高血压、高血脂、糖尿病、Gensini 评分、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVEF、SI 为自变量进行多因素Logistic 回归分析。由 于 NT-proBNP、cTnI、Myo 与 Gensini 评 分 、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVEF、SI 存在多重共线性，最终纳入自变量为NT-proBNP、cTnI、Myo、高血压、高血脂、糖尿病，以逐步向前法进行变量的选择；连续变量按照实测值纳入，二分类变量（高血压、高血脂、糖尿病）无赋值为0，有赋值为1。结果显示，NT-proBNP、cTnI、高血压是AMI患者LGE阳性的独立影响因素（P＜0.05）。见表4。

Tab.4 Analysis of influencing factors of LGE positive in patients with AMI表4 AMI患者LGE阳性的影响因素分析

3 讨论

3.1 AMI 与心肌瘢痕的关系 随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，AMI 等心血管疾病的发病率也日益升高，已成为威胁人类健康的主要疾病之一［5］。首次AMI的存活者后期死于缺血性心脏病引发的心功能衰竭及其他并发症的概率也大大增加［6］，其中心肌瘢痕是心血管事件发生的重要因素［7］。国外相关研究显示，AMI 心肌损伤程度多以梗死面积或微血管阻塞等指标进行评价，结果较为准确，且梗死面积与LVEF及cTnI的关系已明确［8-9］。但国内外采用LGE-CMR 方法评价心肌瘢痕的研究较少。本研究应用LGE-CMR 法对AMI 患者心肌瘢痕进行评价，探讨其与NT-proBNP、cTnI、Myo 等心肌指标的关系，可能对患者临床治疗及预后判断具有一定价值。

3.2 AMI患者LGE-CMR评价的意义 心脏影像学检查方法除传统的X线检查外，还有心脏超声、心肌灌注检查、冠状动脉造影等［10］。但心脏超声对操作医师依赖性强，且医师的主观性较强［11］；心肌灌注检查显示心脏形态学结构不理想，空间分辨率低，且不能对冠状动脉形态学进行评价［12］；冠状动脉造影属于有创性检查，对心脏的形态结构和功能难以准确评价［13］。以上方法均有待于进一步改善。心脏MRI检查是一种无辐射、无创伤的检查手段，具有较高的软组织分辨率［14］。本研究中LGE-CMR 结果显示，185例AMI患者中LGE阴性64例，阳性121例，且延迟强化患者中瘢痕心肌节段数＜6者59例，≥6者62例。研究表明，LGE-CMR是评价心肌瘢痕的重要手段，在心肌损伤出现时，心肌细胞膜破裂，使得细胞外间隙增大，LGE-CMR使用的对比剂会通过受损的细胞膜弥散进入细胞内，使瘢痕区对比剂浓度增高［15］。此外，本研究结果显示，与 LGE 阴性患者相比，LGE 阳性患者中高血压、高血脂患者比例及Gensini评分更高，且高血压是AMI患者LGE阳性的独立影响因素，提示伴有高血压的患者更易产生心肌瘢痕及心肌损伤，临床中需密切关注此类人群的主要靶器官损害及心血管事件发生情况，对基础疾病进行早期干预、治疗。多因素分析显示未发现高血脂、糖尿病是AMI 患者LGE 阳性的影响因素，原因可能是高血脂、糖尿病虽与AMI发病密切有关，但两者与心肌瘢痕的关系可能受病情严重程度、治疗方式等因素影响，在今后的研究中将扩大样本量继续分析。

3.3 LGE-CMR评价与心功能及血清心肌标志物的关系 本研究结果显示，LGE阴性组、瘢痕心肌节段数＜6 组、瘢痕心肌节段数≥6 组心功能指标LVEF、SI 依次降低，LVEDV、LVESV、LVEDD 依次升高，提示LGE-CMR 检测的心肌瘢痕可反映AMI 患者的心功能情况。NT-proBNP 主要由心室细胞合成及分泌，高水平的NT-proBNP 与AMI 患者的心功能受损程度有关，且可作为评估患者预后的独立指标［16-17］。cTnI 是一种理想的心肌损伤标志物，健康人血液内cTnI 含量极少，当出现心肌缺血、缺氧症状时，cTnI可较早地出现在患者血液中，是评价心肌损伤的常用且有效指标［18］。Myo 是一类血红素蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌细胞中，检测其水平对早期评估心肌损伤有帮助［19］。既往研究表明，LGE-CMR 检查的瘢痕心肌节段数多是心肌梗死患者术后发生心血管事件的独立危险因素［20］。本研究中，血清NT-proBNP、cTnI、Myo水平由高至低依次为瘢痕心肌节段数≥6 组、瘢痕心肌节段数＜6 组、LGE 阴性组，且NT-proBNP、cTnI 是 AMI 患者 LGE 阳性的独立影响因素，提示LGE-CMR 检测的心肌瘢痕程度可能反映心肌损伤的严重程度。

综上所述，LGE-CMR检测的心肌瘢痕可能对评估AMI 患者左心室重构及心肌损伤有重要意义，心肌瘢痕累及的节段数越多，NT-proBNP、cTnI、Myo水平越高，心功能可能越差。LGE-CMR评价可能有利于早期发现AMI 患者中有心肌瘢痕及损害者，从而早诊断、早治疗。