乔元元 张晓娟 陈 涛 王 瑶 王 标 姜 文

(济宁医学院附属医院，济宁 272029)

高血压脑出血是高血压常见的相关疾病[1]，该病具有进展快、发病急骤、致残率和致死率高的特点[2]。有研究显示，C-反应蛋白与白蛋白比值(CRP/ALB)、C-反应蛋白与前白蛋白比值(CRP/PA)可作为评价心肌梗死、胃肠道瘘、胃癌等急性重症患者预后的指标[3-5]，而有关该指标预测高血压脑出血患者预后研究较少。本研究拟采用回顾性分析，通过比较CRP、PA、CRP/PA等，寻找可预测脑出血患者预后的相关指标，分析CRP、CRP/PA与高血压脑出血患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2020年10月在济宁医学院附属医院重症医学科治疗的脑出血患者154例，其中男101例，女53例；年龄28～89岁，平均年龄(59.16±11.13)岁,其中基底节出血86例，脑叶出血33例，小脑出血7例，脑干出血8例，脑室出血20例。纳入标准：1)年龄≥18岁，性别不限；2)有明确高血压病史，根据检查可排除颅内动脉瘤、血管畸形及肿瘤脑卒中等引起的脑出血；3)符合《中国脑出血诊治指南(2019)指南》诊断标准[6]；4)病历资料完整(包括基线资料、影像学资料、实验室检查、治疗记录和预后资料)。排除标准：1)颅脑外伤、脑肿瘤或脑血管畸形引发的脑出血；2)发病前服用抗凝药或抗血小板药；3)住院7天内死亡；4)先天性或获得性凝血因子缺乏或血小板异常；5)存在其它重要脏器功能异常者。根据患者3个月后是否出现重大残疾(mRS:3～6分)或死亡，将患者分组为重残组(n=70)及对照组(n=84)。本研究已通过济宁医学院附属医院伦理委员会审查并批准，伦理审批号:2021C023。

1.2 方法

收集所有患者入院后的基线资料，如性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史、血压、体温、入院后24h内血脂、凝血常规、肌钙蛋白、电解质、白细胞、血小板、血红蛋白、肌酐等指标，同时收集患者入院24h内及7d的CRP和PA，并计算其比值。通过电话回访确定患者90d后是否死亡及出现重大残疾。检验血常规+CRP仪器为法国ABX Pentra MS CRP，其中化验血常规方法为贝克曼化学发光法，CRP方法为乳胶比浊法；化验凝血常规仪器：沃芬ACLTOP 700，方法为凝固法；化验生化仪器：罗氏IT3000，方法为比色法和免疫透射比浊法；检验肌钙蛋白仪器：贝克曼DXI800,方法为化学发光法。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料

两组患者性别、年龄、体重指数、体温、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者临床指标

重残组白细胞计数(WBC)、血糖、第7天的CRP、PA及CRP/PA均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者临床指标比较

组别n低密度脂蛋白/(mmol·L-1)高密度脂蛋白/(mmol·L-1)甘油三酯/(mmol·L-1)APTT(S)INRFbg/(g·L-1)肌钙蛋白/(ng·ml-1)胆固醇/(mmol·L-1)重残组742.35±0.701.19±0.321.28±0.9328.59±3.881.06±0.823.03±0.850.02(0.010,0.023)3.93±0.84对照组802.45±0.691.29±0.371.13±0.5828.27±3.811.05±0.122.94±0.810.010(0,0.020)4.05±0.86t/Z0.8331.8541.1990.3450.7570.6591.5860.867P0.4060.0660.2330.7310.4500.5120.1130.387

组别n24h CRP/(mg·L-1)24h PA/(mg·L-1)24h CRP/PA7d CRP/(mg·L-1)7d PA/(mg·L-1)7d CRP/PA重残组7411.75(2.95,34.25)214(184.8,237.3)0.052(0.013,0.201)51(25,95.75)221.5(176,266.8)0.303(0.098,0.593)对照组806(1.10,22.00)229.5(204,259)0.021(0.007,0.021)21.09(10.1,48.13)194.5(152.3,244.5)0.093(0.038,0.25)t/Z-2.106-2.202-2.253-4.633-2.466-4.455P0.0350.0280.024<0.0010.006<0.001

2.3 CRP及CRP/PA对高血压脑出血患者临床结局的预测价值

7d后CRP/PA预测患者不良临床结局ROC曲线下面积为0.708[95%CI(0.627，0.789)]，预测临界值为0.212，灵敏度为60.1%，特异度为73.8%；7d后CRP预测患者不良临床结局ROC曲线下面积0.716[95%CI(0.636，0.797)]，预测临界值为24.65mg/L，灵敏度为79.7%，特异度为55%。见图1。

图1 7d后CRP、CRP/PA对高血压脑出血患者 临床结局的预测ROC曲线

3 讨论

应激状态下，CRP是急性时相反应蛋白中升高幅度最大的一种，它是由肝脏细胞合成和分泌，在正常人血清中含量低，当机体受到创伤和炎症反应的6h，外周血中便开始升高，24～48h即可达到高峰，临床常将其作为机体发生炎症的监测指标[7],也是判断组织损伤的敏感指标[8]。PA也称转甲状腺素蛋白，分子量5.4万，也是由肝脏细胞产生的时相反应蛋白，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约1.9d，变化较白蛋白更敏感，可以早期快速地反映患者的病情严重程度及预后[9]。在机体应激状态下，白介素6等炎症介质会下调PA水平，因此PA也被视为一种急性负时相反应蛋白。而CRP水平与应激严重程度呈正相关[10]，也就意味着CRP/PA比值可能是评估预后更敏感的指标。

国内研究显示，CRP/PA比值能够反映脓毒症患者病情严重程度，其值随病情恶化而升高，可早期评估患者预后[11]。徐文鹏[12]通过前瞻性研究发现，24h及48h的CRP/PA可预测患者伤后病情进展。本研究通过回顾性分析发现，高血压脑出血患者，第7天的CRP、CRP/PA值对其预后仍有预测意义，考虑其原因如下：1)高血压脑出血患者，其病程均长，有7d左右脑水肿期，导致应激因素持续时间长；2)因脑出血的患者大多意识状态差，甚至昏迷，咳痰力量差，导致坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症多，也会使应激因素持续存在。高血压脑出血患者的预后与并发症发生亦有较大关系。本研究发现，7d后CRP预测高血压脑出血患者临床结局的灵敏度为79.7%，特异度为55%，而CRP/PA预测高血压脑出血患者临床结局的灵敏度为59.5%，特异度为73.8%，单独应用CRP指标特异性差，考虑与该指标受感染、创伤等多种因素影响有关，但其灵敏度相对较高，而CRP/PA的特异性相对较高，在临床上可联合应用两个指标，充分发挥两个指标优势，以指导临床治疗。

本研究不足之处：本研究是回顾性分析，而临床上是按需采血化验，不能更精确的收集患者前几天内精确到小时的CRP/PA比值的变化趋势，且研究为单中心，同时样本数少，造成所得到的敏感性和特异性均偏低，下步有必要进行前瞻性多中心随机对照研究，提供更高级别的循证医学证据，来支持CRP、CRP/PA在高血压脑出血患者预后评估的应用价值。

综上所述，CRP、CRP/PA与高血压脑出血患者预后相关，临床上可动态监测该指标来评估该类患者预后，以便及时有效与患者家属沟通交流，减少医患纠纷，同时在治疗过程中有利于判断患者是否出现危及生命的并发症，从而及时查找原因，及时处理，降低患者病死率。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。