张丽丽 胡 铭 邹慧敏 冯勋刚 郝延磊

(济宁医学院附属医院 ，济宁 272029)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是一种复杂的、具有高死亡率和致残率的疾病[1]。越来越多的证据表明，脑卒中相关的免疫抑制和炎症反应影响缺血性卒中、脑出血、SAH等疾病的预后[2]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是指绝对中性粒细胞计数除以绝对淋巴细胞计数，与颅内出血和脑梗死患者预后相关[3-4]，但目前NLR能否预测aSAH的预后，目前国内外鲜见文献报道。本研究回顾性分析了413例aSAH患者的临床资料，旨在分析外周血NLR对aSAH患者临床结局的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选取2015年1 月—2019年12月济宁医学院附属医院神经内科和神经外科诊治的aSAH 患者413例。纳入标准：1)所有患者均行CTA、MRA或数字减影血管造影(DSA)确诊；2)入院后72h内均明确诊断且为首次发病。排除标准:1)年龄<18周岁；2)入院后48h内死亡者；3)合并重要器官功能障碍者；4)入组前6个月发生心脑血管疾病者；5)入院前确诊有感染、炎症、恶性肿瘤，以及近1个月内接受过手术或免疫抑制剂治疗；6)没有有效随访3个月的患者在进一步分析时排除。本研究经济宁医学院附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者或其家属签署知情同意书。患者出院3月后采用门诊或电话随访的方式由获得卒中结果评估认证的医生进行预后评估，根据改良Rankin(modified Rankin Scale,mRS)评定结果[5]，将患者分为预后良好组(0～2分)和预后不良组(3～6分)。

1.2 方法

回顾性分析所有患者的临床资料，记录患者一般资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病史[6]、既往脑卒中史、mRS评分、吸烟(连续吸烟≥1年且≥1支/d者)、饮酒(持续饮酒时间≥1年且摄入量≥50g/d者)情况，并评定Hunt-Hess分级；收集所有患者的影像学检查资料，记录动脉瘤位置、数目、改良Fisher分级，采用经颅多普勒超声或DSA评估由血管痉挛引起的新发梗死[7]，有无脑积水、脑血管痉挛及再出血情况；记录所有患者入院后血常规检查指标，采用法国ABX全自动血液分析仪检测患者中性粒细胞计数和淋巴细胞计数，并计算外周血NLR，NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数；记录所有患者手术方式(手术夹闭或介入栓塞术)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 影响aSAH预后的单因素分析

两组患者入住ICU、Hunt-Hess分级4-5级者、改良Fisher分级3-4级者、白细胞计数、淋巴细胞百分比、单核细胞百分比、中性粒细胞百分比、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、外周血NLR、活化部分凝血活酶时间、肺炎、谷丙转氨酶，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 影响aSAH预后的多因素logistic回归分析

将临床资料比较中有统计学差异的指标作为自变量，将预后良好组、预后不良组作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，Hunt-Hess分级4-5级者、入住ICU、NLR是SAH预后不良的独立危险因素。见表2。

表1 影响aSAH预后的单因素分析

表2 影响aSAH预后的logistic多因素回归分析

3 讨论

近年来，神经炎症已经成为神经系统疾病，尤其是脑血管病的一个新兴课题[8]。越来越多证据表明炎症是影响aSAH后脑损伤的关键因素。NLR整合白细胞的两种亚型，被认为是稳定有效的炎症标志物，可综合反映炎症状态[9]。临床研究证实，NLR与动脉硬化和脑血管病(如脑梗死、脑出血、颅内动脉瘤等)的发生、严重程度及预后相关[10]。有研究发现缺血性卒中NLR≥3.20，院内死亡风险可增加2.55倍[11]。NLR≥4.58是脑出血患者3个月预后不良的最佳预测值[12]。但外周血NLR对aSAH预后影响的研究较少。

NLR升高主要表现为中性粒细胞计数增高及淋巴细胞计数减少，从而导致免疫抑制和过度的神经炎症反应。中性粒细胞可释放出大量炎性介质参与全身炎症反应和病理性神经损伤，从而导致脑水肿、血脑屏障破坏和继发性脑损伤[13]。淋巴细胞是决定神经炎症的关键白细胞亚群[14]，在脑卒中发生后的外周免疫系统和神经炎症中发挥重要作用。目前基础研究证实中性粒细胞与淋巴细胞在颅内动脉瘤形成与破裂过程中至关重要，尤其是中性粒细胞产生的髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)和基质金属蛋白酶(MMP)-9,可促使细胞外基质重塑降解，内弹力膜破坏，最终导致动脉瘤形成与破裂。NLR是中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值，被认为是反映全身炎症反应的有效指标，高NLR值提示较重的全身炎症反应。炎症反应增强可使白细胞亚群增多、激活，释放更多促炎因子促使中性粒细胞招募增多和凋亡减少。研究认为，炎症反应不仅与SAH后继发性脑损伤有关，还是出血性脑损伤的重要机制[15]。脑卒中后感染，可引起体温升高，增加脑代谢，导致酸中毒和缺氧等[12]，影响患者预后。本文回顾性分析结果显示，较高的NLR与3个月后更高的mRS评分有关，反映预后不良，与既往研究结果一致[2]。因此，可将NLR用于评估aSAH预后的预测指标，在临床工作中积极查找并干预导致NLR增高的因素。

aSAH诊断成立后,须对患者预后进行客观、科学和全面的评估，是制定个体化治疗措施的基础，也是改善患者预后的关键。NLR是反映机体免疫反应的可靠的全身炎症综合指标和动态指标。而且能反映出疾病的超急性期炎症反应，并综合继发性脑损伤的可能性和卒中后并发症的易感性。

NLR可从临床上最常用的血液常规检验中获取。与传统的评估aSAH预后的标志物相比，NLR具有廉价、快捷、客观的优势，在各级医院均适合开展。因此，我们建议在aSAH诊疗过程中引入NLR这一指标，为简便、快捷评估aSAH的预后做一临床指导。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。