石磊，王瑞霞，田津伟

1 中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院干部病房，天津 300020；2 中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院神经内科；3 天津医院数字减影室

睡眠障碍是指睡眠时间不足与睡眠过程中发生的异常行为，据统计我国约45.4%的人群伴有睡眠障碍，随着我国人口老龄化趋势加剧，睡眠障碍人群不断扩大［1-2］。目前，睡眠障碍及相关认知功能损害的机制尚未完全明确。研究发现，维生素D（VitD）在睡眠调节中具有重要作用，且VitD 缺乏参与了帕金森病、阿尔茨海默病等多种神经退行性疾病的认知功能损害过程［3-5］。另有学者指出，睡眠障碍可能是由应激中枢系统的下丘脑—垂体—肾上腺（HPA）轴功能亢进及其相关激素水平分泌失调等引起的［6］。目前，关于睡眠障碍老年患者血清VitD 水平与其睡眠质量、认知能力及HPA 轴的关系鲜见报道，为此我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》［7］中的睡眠障碍相关标准；②匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分［9］＞7分，年龄＞60 岁。排除标准：①伴有严重肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进、减退者；②近期服用VitD 类相关药物及各类钙剂者；③既往有脑外伤或神经系统损伤者；④存在视力或听力障碍者；⑤合并帕金森病、阿尔茨海默病等神经退行性疾病者；⑥近14 d内服用镇静药物者。选取2019年8月—2021年7月中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院收治、符合上述标准的睡眠障碍老年患者126 例，根据血清VitD水平分为缺乏组（VitD水平＜50 nmol/L）87例和正常组（VitD 水平≥50 nmol/L）39 例。缺乏组男40例、女47 例，年龄（68.29 ± 5.37）岁，BMI（23.11 ±3.05）kg/m2，病程（5.29±1.68）年，吸烟24 例、饮酒18 例，合并基础疾病：高血压38 例、高脂血症26 例、糖尿病15例；正常组男17例、女22例，年龄（67.18±6.41）岁，BMI（22.94 ± 2.86）kg/m2，病 程（4.87 ±1.52）年，吸烟10 例、饮酒8 例，合并基础疾病：高血压15 例、高脂血症11 例、糖尿病6 例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.2 睡眠质量评价 采用失眠严重程度指数（ISI）［8］、PSQI、睡眠观念态度量表（DBAS）评估睡眠质量。ISI 评分0～7 分为无失眠症状，8～14 分为阈下失眠症，15～21 分为中度临床失眠症，22～28 分为重度临床失眠症；PSQI 评分包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个方面，总分21分，评分越高提示睡眠质量越差；DBAS 评分0～160分，评分越高提示睡眠观念、态度越差。

1.3 认知功能评价 采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）［10］、简易精神状态检查量表（MMSE）评估认知功能。MoCA 评分包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力，总分30 分，分数越高提示认知功能越好。MMSE 评分包括定向力、记忆力、注意力及计算力、语言、回忆力，总分30分，分数越高提示认知功能越好。

1.4 血清HPA 轴相关激素水平检测 采用化学发光法。两组入组当日抽取空腹外周静脉血6 mL，3 000 r/min 离心15 min，离心半径10 cm，取上层血清，置于-70 ℃冰箱保存。采用化学发光检测试剂盒测定血清促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平，严格按照试剂盒说明书操作。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料正态性分析采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布以±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，数据比较采用χ2检验。血清VitD 水平与睡眠质量、认知功能、血清HPA 轴相关激素的关系采用Pearson 相关分析法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ISI、PSQI、DBAS 评分比较 与正常组比较，缺乏组ISI、PSQI 评分均升高（P均＜0.05）；两组DBAS评分比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组ISI、PSQI、DBAS评分比较（分，±s）

表1 两组ISI、PSQI、DBAS评分比较（分，±s）

注：与正常组比较，*P＜0.05。

组别缺乏组正常组n 87 39 ISI评分15.07±4.42*10.28±3.15 PSQI评分13.38±2.13*9.86±1.77 DBAS评分89.35±12.40 87.47±14.38

2.2 两组MoCA、MMSE 评分比较 缺乏组MoCA、MMSE评分均低于正常组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组MoCA、MMSE评分比较（分，±s）

表2 两组MoCA、MMSE评分比较（分，±s）

注：与正常组比较，*P＜0.05。

组别缺乏组正常组n 87 39 MoCA评分24.01±1.23*25.59±1.48 MMSE评分24.57±2.14*26.70±1.87

2.3 两组血清CRH、Cor、ACTH 水平比较 缺乏组血清CRH、Cor、ACTH 水平均高于正常组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组血清CRH、Cor、ACTH水平比较（±s）

表3 两组血清CRH、Cor、ACTH水平比较（±s）

注：与正常组比较，*P＜0.05。

组别缺乏组正常组n 87 39 CRH（ng/L）18.59±4.18*11.62±3.05 Cor（ng/mL）140.28±15.74*128.45±13.63 ACTH（ng/L）58.86±10.49*44.67± 8.20

2.4 血 清VitD 水 平 与ISI、PSQI、DBAS、MoCA、MMSE 评分的相关性分析结果 血清VitD 与ISI、PSQI评分均呈负相关关系（r分别为-0.683、-0.727，P均＜0.05），与MoCA、MMSE 评分均呈正相关关系（r分别为0.645、0.627，P均＜0.05），与DBAS 评分无显著相关性（P＞0.05）。

2.5 血清VitD 与血清CRH、Cor、ACTH 的相关性分析结果 血清VitD 与血清CRH、Cor、ACTH 水平均呈负相关关系（r分别为-0.664、-0.645、-0.623，P均＜0.05）。见OSID码图1。

3 讨论

VitD 是一种类固醇衍生物，与其受体VDR 结合可参与钙磷代谢调节、神经元生长分化及神经递质合成等过程，在机体脑部发育及其功能发挥中具有重要调控作用［11-12］。一项关于睡眠障碍与VitD 水平相关性的Meta分析结果显示，血清VitD 水平较低人群睡眠持续时间较短、睡眠质量较差［13］。调查显示，我国各个地区、各个年龄段居民普遍缺乏VitD，尤以老年人更为普遍，缺乏比例高达70.0%～90.0%［14］。钱婷婷等［15］研究显示，慢性失眠障碍患者血清25-羟维生素D3水平下降，并与失眠严重程度存在负相关关系。本研究结果显示，缺乏组ISI、PSQI评分均高于正常组，说明VitD 缺乏可能导致睡眠障碍老年患者睡眠质量更差。推测其机制可能在于：①VitD 可直接作用于中脑黑质多巴胺能神经元内VDR，诱导多巴胺能神经元生长、发育，刺激VDR表达，增加去甲肾上腺素、5-羟色胺等多种神经递质表达，进而对睡眠—觉醒周期产生影响；②褪黑素水平与入睡时间、睡眠质量有关，老年患者VitD 缺乏可分泌大量褪黑素，进一步缩短睡眠时间，引起昼夜节律紊乱，表现为睡眠障碍患者逐渐出现早醒现象；③夜间睡眠时间缩短可能引起日间困倦，户外活动量减少，导致患者日间光照时间缩短，VitD 合成量下降，最终形成恶性循环。

研究显示，睡眠障碍的机制可能在于机体长期处于压力等应激状态下，导致HPA 轴过度反应，负反馈调节能力减弱［16］。CRH、Cor、ACTH 是反映HPA 轴功能的常用指标，其中大剂量外源性CRH 可提高健康人群的夜间清醒度，降低睡眠效率。国外研究显示，Cor 水平升高可作为睡眠质量和相关疾病的生物标志物［17］。本研究显示，缺乏组血清CRH、Cor、ACTH 水平均高于正常组，与苏丽芳［18］研究结果相似。由此可见，老年睡眠障碍的发生可能与HPA 轴亢奋导致相关激素水平升高有关。本研究Pearson相关分析结果还发现，血清VitD与睡眠障碍老年患者HPA 轴相关激素CRH、Cor、ACTH 水平均存在负相关关系，推测VitD 缺乏、HPA 轴相关激素水平升高在老年睡眠障碍的发病及进展中可能具有协同作用。

另有学者指出，睡眠障碍患者存在认知功能障碍，且以轻度认知功能损害为主［19］。睡眠障碍可能抑制神经通路表达，影响突触可塑性，引起额叶、海马区等与认知有关脑区改变，降低机体记忆力，影响注意力集中等。研究显示，睡眠障碍患者体内肿瘤坏死因子α合成增加，可关联多维记忆损害［20］。本研究结果显示，缺乏组MoCA、MMSE 评分均低于正常组，且血清VitD 与睡眠障碍老年患者MoCA、MMSE评分均存在正相关关系；推测机制可能在于VitD 缺乏不仅可以抑制神经营养因子表达，减弱其神经保护作用，诱导海马神经元轴突异常增殖，促进神经钙粘蛋白表达，还能增加肿瘤坏死因子α、白细胞介素1等促炎因子表达，从而参与认知功能损害。因此，补充适量VitD、延长户外活动时间、进食富含VitD的食物等均有助于改善睡眠障碍老年患者的睡眠质量。

综上所述，血清VitD 水平降低的睡眠障碍老年患者睡眠质量和认知功能更差、HPA 轴亢奋，检测VitD 水平有助于指导临床治疗。但本研究纳入样本量小，今后需进一步扩大样本量，深入分析VitD对睡眠障碍及认知功能损害的具体机制，为老年人群睡眠障碍的防治提供新思路。