周俊辉，王鹏浩，奚高原，钟巍

河南省胸科医院麻醉科，郑州 450008

单肺通气（OLV）主要用于胸腔镜下肺癌根治术等胸外科手术中，是一种非生理性的机械通气模式，可引起低氧血症。低氧血症一方面可激发氧自由基的大量产生，导致氧化应激，另一方面可间接产生多种炎症因子，从而损伤肺组织。为了纠正低氧血症，麻醉医师会给予纯氧吸入，而高氧又可诱发氧化应激反应。上述多种因素共同作用，导致肺癌根治术后患者存在肺部并发症（PPC）的风险，从而影响预后。非通气侧的肺脏经历反复塌陷和复张后可引发炎症反应及氧化应激，从而损伤肺组织［1］。胸腔镜肺癌根治术后患者尤其是老年患者PPC 发生率较高，对其术后早期康复可造成不良影响，甚至可增加患者术后病死率［2-3］。研究表明，在不施加通气压力的情况下提供非通气侧肺持续中低流量给氧可有效地减少低氧血症的发生且不会中断手术［4］。非通气侧肺持续中低流量给氧是通过气管内插管注入氧气，无需施加压力，可在不干扰手术的情况下提升动脉氧合，预防低氧血症的发生［5］。但目前非通气侧肺持续中低流量给氧在老年患者胸腔镜肺癌根治术中的应用效果及其对患者术后PPC 的影响鲜见报道，为此我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究按照α=0.05、β=0.20、检验效能1-β=0.80的水准，根据PASS软件计算结果，结合医院及科室实际情况，加上15%的失访率，确定每组样本量为50 例。选择2020 年8 月—2021 年5月于河南省胸科医院接受胸腔镜肺癌根治术的老年患者100 例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组50例。纳入标准：①拟行肺癌根治术；②年龄65～79 岁，身高155～180 cm，体质量45～80 kg；③美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：①合并严重的循环系统、神经及精神系统疾病；②合并其他严重的肺部疾病；③严重肝、肾功能不全。观察组男34例、女16例，年龄（71.96±5.44）岁，BMI（23.03 ± 2.62）kg/m2，ASA 分级Ⅱ级35例、Ⅲ级15例，动脉血氧分压（PaO2）为（88.50±6.84）mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为（39.78 ±2.87）mmHg，第1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）为72.28% ± 4.64%，肿瘤位置：左肺上叶10例、左肺下叶9例、右肺上叶11例、右肺中叶12例、右肺下叶8例。对照组男33例、女17例，年龄（73.74 ± 4.54）岁，BMI（23.28 ± 3.07）kg/m2，ASA分级Ⅱ级36例、Ⅲ级14例，PaO2为（91.17±7.06）mmHg，PaCO2为（38.51 ± 3.63）mmHg，FEV1/FVC%为72.36% ± 5.47%，肿瘤位置：左肺上叶12 例、左肺下叶7 例、右肺上叶8 例、右肺中叶13 例、右肺下叶10例。两组上述资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过河南省胸科医院医学伦理委员会审核，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉与分组给氧方法 两组均常规接受心电监测、无创血压，并于麻醉前实施侵入性桡动脉压监测，使用多功能监护仪监测心率和呼吸状态。麻醉诱导时首先静脉推注依托咪酯0.2～0.4 mg/kg 和舒芬太尼0.5～0.7µg/kg，待脑电双频指数（BIS）降至50 左右时静脉推注罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，选用内径大小合适的可视化双腔支气管进行支气管内插管，机械通气由Datex-Ohmeda Aestiva/5 麻醉机进行提供。呼吸机参数设置：吸入氧浓度（FiO2）为50%～80%，设置双肺通气时潮气量（VT）8 mL/kg，单肺通气时VT6 mL/kg，通气频率10～15 次/分，呼气末正压通气（PEEP）5 cmH2O，I∶E 为1∶2，术中通过调整呼吸频率保持呼末二氧化碳分压（PETCO2）为26～32 mmHg。术中泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 µg/（kg·min）和罗库溴铵0.3～0.6 mg/（kg·h）维持麻醉，维持BIS 为40～60，术毕前30 min 停止泵入罗库溴铵。观察组OLV 后从非通气侧肺的双腔支气管中放置1 根F14 导管至气管隆突分叉下2～3 cm 处，持续通入氧气1～4 L/min。对照组OLV 后非通气侧肺只置入导管，不通入氧气。两组术毕时静脉推注舒更葡糖钠注射液2 mg/kg，拔除气管导管，送入麻醉后监测治疗室（PACU）进行观察。

1.3 指标观察方法

1.3.1 手术及麻醉相关指标 记录两组手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、术中失血量、呼吸恢复时间、苏醒时间、气管导管拔除时间及OLV 时的术者满意度。术者满意度评分0～10分，9～10分为非常满意、6～8分为满意、6分以下为不满意。

1.3.2 PaO2和PaCO2两组分别于麻醉诱导后即刻（T0）和OLV 后30 min（T1）、1 h（T2）及2 h（T3）采集桡动脉血，行血气分析，记录PaO2和PaCO2。

1.3.3 血常规相关指标 两组术前及术后1、3 d使用XN-2000 全自动血细胞分析仪行血常规检查，记录白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比。

1.3.4 术后PPC 发生情况 记录两组术后3 d 内PPC 发生情况［7］，主要包括发热或白细胞计数升高、呼吸急促、咳嗽咯痰、肺部有啰音或异常呼吸音、低氧血症、肺部浸润实变或肺不张、痰培养发现病原体、术后24 h 内未拔除气管导管、支气管痉挛、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸衰竭等。

1.3.5 术后不良反应发生情况 记录两组术后3 d内不良反应发生情况，主要包括窦性心动过缓及过速、高血压、呼吸抑制、低血压和恶心呕吐等，计算不良反应发生率。

1.3.6 术后早期恢复情况及转归相关指标 由一位不知情的麻醉护士采用15项恢复质量量表（QoR-15）评估两组术后1、2 d的早期恢复质量［8］。QoR-15包括5个方面，即疼痛、身体舒适、独立能力、心理支持和情绪状态；QoR-15 由15 个项目组成，每项评分为0～10 分，取所有分数之和。记录两组的PACU停留时间和住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料采用图示法进行正态性检验，呈正态分布以±s表示，组间结果比较采用t检验，组内不同时间点结果比较采用重复测量数据的方差分析，然后再进行Bonferronipost检验；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及麻醉相关指标比较 两组手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、术中失血量、呼吸恢复时间、苏醒时间、气管导管拔除时间及OLV 时的术者满意度比较均无统计学差异（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组手术及麻醉相关指标（±s）

表1 两组手术及麻醉相关指标（±s）

注：两组比较，P均＞0.05。

组别观察组对照组n 50 50手术时间（min）181.25±22.83 179.81±20.58麻醉时间（min）197.03±23.74 193.22±25.50单肺通气时间（min）170.40±13.80 168.55±10.63术中失血量（mL）162.55±26.37 173.71±31.13呼吸恢复时间（min）7.93±1.66 8.46±2.67苏醒时间（min）9.31±2.03 9.70±2.90气管导管拔除时间（min）7.71±1.51 7.17±1.61术者满意度（分）9.2±0.4 9.1±0.5

2.2 两组不同时间点PaO2、PaCO2比较 与同组T0时间点比较，两组T1～T3时间点PaO2均下降，Pa-CO2均升高，且对照组变化更明显（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点PaO2、PaCO2比较（mmHg，±s）

表2 两组不同时间点PaO2、PaCO2比较（mmHg，±s）

注：与同组T0时间点比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，#P＜0.05。

组别观察组T0 T1 T2 T3对照组T0 T1 T2 T3 n 50 50 PaO2 310.7±41.9 123.7±30.4*#187.8±41.6*#191.7±43.3*#308.7±40.5 89.8±21.5*98.6±22.6*92.5±22.6*PaCO2 36.3±2.8 40.3±4.2*#39.9±3.6*#41.2±3.2*#35.7±2.5 43.7±3.1*43.1±3.0*43.7±3.9*

2.3 两组不同时间点白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比比较 与同组术前比较，两组术后1、3 d 白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比均升高，且对照组升高更明显（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比比较（±s）

表3 两组不同时间点白细胞计数、中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，#P＜0.05。

组别观察组术前术后1 d术后3 d对照组术前术后1 d术后3 d n 50 50白细胞计数（×109/L）4.38±1.38 6.61±2.09*#7.09±1.82*#4.96±1.59 8.53±2.40*10.06±3.68*中性粒细胞计数（×109/L）3.87±1.01 4.51±1.45*#5.85±1.35*#4.08±1.25 7.51±2.09*7.90±3.36*中性粒细胞百分比（%）65.61± 9.77 73.96± 6.25*#78.60± 7.18*#67.65±12.35 81.51± 6.99*86.66±10.08*

2.4 两组术后PPC 发生情况比较 观察组术后发生发热或白细胞计数升高2 例、呼吸急促1 例、咳嗽咯痰2 例、肺部有啰音或异常呼吸音1 例、低氧血症0 例、肺部浸润实变或肺不张0 例、痰培养发现病原体1 例，PPC 总发生率为14%（7/50），对照组分别为3、2、2、2、4、3、1 例和34%（17/50），观察组PPC 总发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组术后不良反应发生情况 观察组术后发生窦性心动过缓3 例（6.0%）、窦性心动过速8 例（16.0%）、高 血 压4 例（8.0%）、呼 吸 抑 制2 例（4.0%）、低血压4例（8.0%）、恶心呕吐2例（4.0%）、口干2 例（4.0%），对照组分别为4 例（8.0%）、5 例（10.0%）、7 例（14.0%）、3 例（6.0%）、3 例（6.0%）、4例（8.0%）、1例（2.0%），两组比较P均＞0.05。

2.6 两组术后PACU停留时间和住院时间比较 观察组术后PACU 停留时间和住院时间分别为（80.76± 6.28）min、（10.53 ± 4.02）d，对 照 组 分 别 为（89.65±7.95）min、（13.49±5.03）d，两组比较P均＜0.05。

2.7 两组术后1、2 d QoR-15 评分比较 观察组术后1、2 d QoR-15 评 分 分 别 为（118.09 ± 6.92）、（129.56 ± 10.86）分，对 照 组 分 别 为（91.98 ±7.07）、（107.44±8.10）分，两组比较P均＜0.05。

3 讨论

老年患者是肺癌根治术的高危人群，此类患者年龄较高、手术时间较长，是影响PPC发生的两个重要因素；同时，老年患者心肺功能已降低，机体代谢功能下降，对肌松药的清除能力减弱，术后更易发生低氧血症。因此，老年患者肺癌根治术后更易发生PPC［9-10］。为了降低此类患者PPC 发生率，减轻OLV诱发的肺损伤，有必要去寻找一种有效且安全的干预措施。非通气侧肺持续给氧主要是指胸外科手术OLV 期间对非通气侧肺实施持续性供氧，在提升氧合功能的前提下不影响术野［11］。本研究前期预试验结果显示，术侧1～4 L/min 的流量给氧不会引起肺膨胀，因而不会影响手术操作，术后外科医师满意度较高。因此，该方法在临床实践中具有较强的可操作性。已有临床研究证实，该方法及给氧量可达到既不妨碍手术，又可纠正OLV 引起的低氧血症的目的［4］。本研究结果提示，OLV 期间两组氧合功能均下降，而非通气侧肺持续中低流量给氧的患者降低后又升高，且低氧血症发生率明显降低；提示老年患者肺癌根治术中非通气侧肺持续中低流量给氧可以纠正低氧血症，分析原因可能是减少了氧自由基的大量产生、抑制氧化应激、减轻肺组织损伤，同时间接抑制了血管活性因子和体液因子释放，具有保护肺组织的作用。由于低氧血症得到了有效纠正，麻醉医师不会对患者给予纯氧吸入，从而避免了高氧诱发的氧化应激对肺组织的损害。

OLV导致PPC发生并引起肺损伤的因素非常复杂，主要包括机械通气、低氧血症和氧化应激反应等［12］。目前研究已初步证实，OLV 导致PPC 发生并引起肺损伤的主要机制是通气的一侧肺暴露于高应变力下、继发于大的非生理性潮气量和正常功能性残余容量的丧失等，在OLV 结束时塌陷肺的重新扩张会引起持续的缺血再灌注损伤［13］。此外，通气肺由于过度灌注而经历氧化应激以及毛细血管剪切应力、塌陷肺手术操作和（或）切除等，均可能会导致肺损伤的发生［14］。炎症细胞因子响应局部损伤而被释放，可能促进了局部肺损伤和对侧肺损伤［15-16］。本研究结果显示，观察组PPC 总发生率明显低于对照组，提示非通气侧肺持续性中低流量给氧可减少胸腔镜肺癌根治术老年患者PPC 的发生；其主要原因为非通气侧肺持续性中低流量给氧可保持非通气侧肺泡处于一定的压力下而不萎陷，有助于减轻缺血再灌注损伤，同时可以改善氧合功能、降低氧化应激反应及炎症反应。

QoR-15 是衡量手术和麻醉后患者恢复质量的有效工具，是一种用于评估术后恢复质量的自评问卷，具有较强的科学性和严谨性，有助于评估一般人群的术后恢复质量［17］。本研究结果显示，观察组术后1、2 d 的QoR-15 评分均显著高于对照组，提示非通气侧肺持续性中低流量给氧有助于胸腔镜肺癌根治术老年患者的术后早期康复；同时，观察组术后血象指标均得到显著改善，且PACU 停留时间和住院时间均缩短，提示非通气侧肺持续中低流量给氧可减轻患者术后的体内感染程度，有助于改善患者术后转归。目前，围手术期相关研究越来越多地报告以患者为中心的临床结局，但很少提供有效的、全面的术后患者整体状况的评估。本研究采用QoR-15评估非通气侧肺持续中低流量给氧对老年患者胸腔镜肺癌根治术后早期康复的影响，同时结合PACU停留时间和住院时间等临床预后指标，可更为全面地判断患者的临床预后。

综上所述，老年患者胸腔镜肺癌根治术中给予非通气侧肺持续中低流量给氧有助于改善氧合功能、抑制术后炎症反应、减少PPC 发生、促进术后康复，且安全性较高，是一种安全、有效的临床干预措施。