高艺萌 张雪

摘 要：随着全民医保制度的改革发展，公立医院就诊患者中的医保身份患者占有相当比重，相应的来源于医保基金的收入也在医疗总收入中占有相当比重，准确清晰地记录与管理医保基金收入愈发重要。鉴于医院的HIS系统、医保信息系统、财务核算系统为不同公司开发设计，系统通常由不同业务部门分别操作与管理，系统间的数据存在出现差异的可能性。而医院通常是以HIS系统的医保基金应收数据为基础确认医保基金收入，那么当不同系统间医保金数据出现差异时，如何保证医保基金收入数据的准确性，需要医院财务人员在记录收入的同时，能够及时与相关业务人员做好系统间医保基金收入的对账工作。文章从某三甲公立医院工作实际出发，在医保基金收入的记录与核对过程中，分析造成医保基金收入确认与实际回款存在偏差的原因：发现因数据采集不准确、系统基础数据维护不及时，系统间数据不匹配、不同部门间对政策的把握不一致等问题，是造成医保基金收入数据不准确的主要原因。并针对问题提出医保基金收入管理的建议。

关键词：医保基金收入对账 数据采集 数据维护 信息沟通 数据平台 联动机制

中图分类号：F840.684;F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2022）04-246-02

一、医保基金核对方法

一是数据提取。提取X月医保基金数据，从金算盘财务软件中按明细科目导出城镇职工、城乡居民、征地超转、异地医保、军休医保、其他医保（包括离休医保和医照医保）的医保基金本月发生数;提取该月份医保信息系统上传数据并按照前述医保身份类别进行分类汇总。二是数据比对。对两个系统的提取数据，按类别对比不同医保身份的医保基金本月发生数差额，找出存在差异的医保身份类别与具体差异数。三是差异核对。以个人为单位进行明细核对，查找构成差异金额的具体明细数据，逐条与门诊（住院）收费处、医保办进行查证，确定差异原因。

二、医保基金收入对账常见问题

（一）HIS系统数据采集问题

HIS系统采集的医保数据与实际发生数据不符，常见的问题是HIS报表中医保基金数据未按比例分割，均显示为个人支付，导致财务应收账款科目中应收医保基金的数据少于实际发生数据，回款数据与应收医保数据不匹配。

（二）HIS系统数据维护问题

HIS系统中患者的基础信息维护不及时，常见的问题是HIS系统没有更新病人医保身份类型，造成与首信系统病人医保身份类型分类的不统一，如：XXX患者在首信系统中的医保类型为城镇职工，但在HIS系统中医保身份类型为城乡居民。财务分别按身份类型记录应收医保款明细数据，但与实际收回该身份类型的医保款金额不一致。

（三）系统间数据不匹配问题

HIS系统中已确认为医保基金收入的数据，未能成功上传至医保信息系统，导致医保实际回款金额小于财务账目记录的医保基金收入数据，可能存在前期医保基金收入确认不够准确的问题。

（四）部门间信息沟通不畅

医保基金管理需要由医院医保部门、信息部门和财务部门共同配合完成。信息中心主要是将HIS系统记录的医保基金数据上传给首信系统;财务处是根据HIS系统报表记录的医保基金数据进行账务处理，计入财务核算系统;医保办是对首信系统的医保信息数据进行监控，确定最终的医保基金收入金额。在实际的操作过程中，如果部门间沟通不畅，三个系统数据维护的时间点不一致或维护的基础信息不统一，很容易出现医保数据传送的遗漏或偏差。且纠偏工作同样需要各处室联动，做好系统间的数据核对，及时发现问题，共同查找原因，才能确保数据准确无误。

三、医保基金核对建议

（一）加强HIS系統建设，做到医保信息及时维护

在信息化程度越来越高的情况下，公立医院应依托大数据与网络平台来进行医保回款对账工作。对于信息系统的维护与升级，医院应拿出足够的预算资金。鉴于患者的医保身份信息并非一成不变，医保身份信息改变后，医保信息系统可以及时维护更新身份信息，但医院HIS系统对患者医保身份信息变更的调整情况则很大程度上取决于系统对此类信息变更的识别度。建议医院能够进一步加强HIS系统建设，增强系统识别变更信息的灵敏度，能够在病人挂号读取医保卡时，HIS系统可实现自动同步更新患者医保身份信息;或是在读取患者医保卡身份信息，发现与HIS系统已有信息不一致时，能够弹窗警告，提醒收费员手工更新病人信息，以保证患者医保身份信息与医保信息系统的一致性，减少因医保身份类型偏差出现的医保基金收入数据不准确的情况。在信息系统工作的同时，在线下应对信息部门的医保基金上传人员进行信息技术与医保政策双理论知识的学习，提高工作的专业度。了解医保基金的重要性，根据政策调整不断地更新系统，以保证信息系统对医保基金数据的上传和维护做到阶段性更新，保证数据的准确度。

（二）建立部门间联动机制，及时追溯系统间差异

建立部门间联动的对账机制，明确各方职责，定期进行系统间数据核对。医保部门要做好与医疗保险经办机构核对对账，确保账实相符、账账相符。财务处要根据相关财务规定明确需核对的具体内容与标准，并准确详实记录医保基金收入数据，确保财务核算系统数据与HIS系统数据的一致性;收费处、医保办及信息中心相关工作人员要随时监管所管辖系统中医保基金数据情况，关注可能出现差异的关键点，发现数据偏差，及时与财务沟通，尽早纠正偏差。

（三）加强培训与交流，提高相关岗位人员业务能力

定期开展医保基金管理工作的培训活动，搭建学习平台，通过公众号、短视频等网络手段引导并促进相关岗位工作人员学习掌握新的医保政策，对于信息的了解要快，对于政策的解读要保持连贯性;跨部门开展学习交流活动，从不同角度对医保新政策进行解读，对工作中遇到的新问题进行探讨，以形成全面统一的认识;充分预判医保基金管理工作中会出现的问题，部门间协同，或防患未然或统筹做好应对措施。

四、结语

医保基金收入为医院医疗收入的主要来源，准确清晰地核算与管理医保基金收入数据，保证数据的准确性，为医院发展的成本控制与收入确定提供保证。

[北京市医院管理局“登峰”计划专项经费资助（编号：DFL20182001）]

参考文献：

[1] 郑丽，公立医院医保往来账管理中存在的问题及对策——以某某公立医院为例[J].行政事业资产与财务，2016：60-60.

[2] 费云，陈丽萍.新时期医保基金“大监管”背景下的医院医保管理实践与思考[J].中国总会计师，2021（04）：148-149.

[3] 李世霞.“互联网+”视角下医院会计信息化实施研究[J].中国总会计师，2020，（208）：126-127.

[4] 胡孟琴.公立医院医保基金内部控制的问题与对策探讨[J].中国乡镇企业会计，2021（01）：140-141.

[5] 魏文玲.公立医院医保回款对账方法的探讨[J].财富时代，2021（06）：193-194.

（作者单位：北京回龙观医院 北京 100096）

[作者简介：高艺萌（1995—），女，北京回龙观医院助理会计师;张雪（1981—），女，北京回龙观医院 高级会计师，研究方向：管理会计。]

（责编：若佳）