摘 要：目的：分析新形势下公立医院经济运行情况，查找原因并给出改善建议。方法：将医院2020年经济运行情况与同期作对比分析来得出结论。结果：2020年公立医院工作量同比大幅下降，周转变慢，收入明显下降且结构开始发生变化，医院总体收不抵支，资产负债率增高，经济运营困难，次均费用增长且在门诊和住院呈现不同的变化特点。结论：应从内外部着手，联合解决公立医院经济运行中存在的问题，帮助医院实现可持续发展。

关键词：疫情 公立医院 经济运行 医用耗材取消加成 带量采购

中图分类号：F224.1  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2022）04-243-03

2020年，全世界都面临着一场史无前例的新冠疫情考验，镇江市也不例外。作为全国医改先行城市，镇江市的公立医院除了要抓疫情防控和复工复产外，还同全国的医疗机构一样面临着医用耗材全面取消加成政策、药品（医用耗材）阳光和联盟采购政策以及本地区较早开始的医药价格改革（2013年开始）等新形势的考验，在这种情况下，公立医院经济运行状况如何？本文将以镇江市三级甲等综合医院——JB医院2020年1～11月份同比经济运行情况为例进行分析，并提出相应的建议。

一、资料与方法

本研究以镇江市JB医院为调查对象，通过收集该院2020年1～11月份财务统计报表以及同期对比数据来获得新数据。通过数据对比分析，阐述镇江市公立医院在新旧形势影响下的收入、支出、结余及周转等变化情况，据此给出提高医院经济运行效率和质量的意见和建议。本文通过使用Excel2013软件进行数据整理与分析。

二、结果

（一）工作量大幅下降，医院周转变慢

2020年1～11月份，JB医院门诊、住院、住院病人手术例数同比大幅下降，其中以门急诊总人次下降幅度最大，达30.48%。此外，医院床位空置、医疗应收款周转变慢、药品等存货相对积压现象明显，详见表1。

（二）收入明显下降且结构开始发生变化。

2020年1～11月份JB医院共实现医疗收入100368.25万元，同比减少11902.19万元，降幅达10.6%。其中占总收入三分之二的住院收入下降幅度更为明显，达12.03%。总收入中，不同类别收入变化幅度差别较大，其中卫生材料收入同比下降幅度最大，为20.44%，其次是除检查化验、药品、耗材外的医疗服务收入，下降11.13%，详见表2。

此外，该院收入结构较以前年度也在发生变化。其中，检查化验收入、医疗服务收入分别占总收入的29.98%和23.95%，与去年同期占比变化不大，但是卫生材料收入占比比上年同期减少了2.16个百分点，药品收入占比比上年同期增加了1.68个百分点。详见图1。

（三）医院总体收不抵支，资产负债率增高，经济运营困难

受多种因素影响，该院2020年总收入大幅下降，但是支出因刚性约束，并未出现大幅度的下降，部分支出（如：人员经费支出、防疫支出、利息支出等）甚至同比出现了增长，另外由于大量的医保基金未予结算，医院现金流吃紧，只能通过举借银行贷款来弥补资金短缺，这进一步推高了医院的资产负债率（2020年11月底已高达101.02%），医院财务风险处于前无仅有的高度，总体经济运行异常困难。

（四）次均费用增长且在门诊和住院呈现不同的变化特点

2020年1～11月份，该院门诊次均费用由2019年的234.96元/人次，增长至311.84/人次，增加了76.87元/人次，增幅为32.72%。从绝对数来看，增加最多的是检查化验费用，药品费用次之，服务费用再次之，卫生材料增加最少;从增幅来看，增幅最大的是检查化验费用，卫生材料类次之，药品类再次之，服务类增幅最小，详见表3。

1～11月份，该院住院次均费用由13315.19元/人次，增长至15376.87元/人次，增加了2061.68元/人次，增幅为15.48%。无论从绝对数还是增幅来看，增加最多的是药品费用，服务费用次之，检查化验费用再次之，卫生材料增加最少，详见表4。

三、讨论和建议

（一）公立医院经济运行影响因素分析

笔者认为公立医院2020年总体经济运行面临着工作量和收入下降，收支结构变化，总体运行困难的状况是内外部多种因素共同作用的结果，为此笔者将分别进行阐述。

1.外部社会环境因素之疫情及防控措施的影响。受新冠疫情的影响，企业延迟开工，学校推迟开学，人员流动减少且个人防护措施相对到位，公立医院工作量和收入同比出现了大幅下滑，现金流紧张，经济运营困难。另外，疫情还推动了医院收入结构的变化。根据规定，为减少疫情传播风险，所有发热患者、新住院患者和部分暴露风险高的诊疗项目都要事先进行核酸检测、血项检测甚至是CT检测，直接导致了医疗机构检查化验类收入占比的提高，该院总收入中此类收入占比同比增加了0.63个百分点，增幅达2.15%就证实了这一点。此外，镇江市医保局为减少慢性病患者频繁到医院就诊开药次数，降低疫情扩散风险，于年初下达通知，要求医疗机构在疫情防控期间，参保患者的医保慢性病处方用药量可适当延长至3个月，对此该院药品收入占比同比增加了1.68个百分点，增长了6.23%，并且无论是门诊还是出院药品次均费用都出现大幅增长。不仅如此，疫情同样影响着医院的成本支出情况，参与疫情防控人员的补贴支出增加，医院公用的防疫支出增加，为响应政府新冠病毒肺炎免费检测政策而垫付的化验试剂支出、人员绩效支出也在增加等等。总之，疫情对公立医院的运营影响大而广，公立医院应做好充分的预期与对策准备。

2.外部政策因素之医保药品（卫生耗材）阳光带量采购的影响。JB医院作为一家三甲综合医院，积极响应国家和省市的阳光采购、带量采购工作。受此影響，仅2020年1～11月份药品支出就节省了约1700多万元，卫生耗材支出节省了1300多万元。由于药品、耗材零加成，此类支出即为收入，最终该院卫生材料收入占比同比减少2.16个百分点，降幅达11%。另外，从受带量采购影响较大的起搏器类耗材使用大户——心内科的运行情况，我们也能感受到带量采购带来的结构调整的巨大影响。据统计，该院心内科出院患者次均卫生材料费用由之前的10344.34元下降至今年的8740.62元，减少了1603.72元，降幅达15.5%。我们相信随着卫生材料带量采购种类的增加，此类收入占总收入的比例会逐渐下降到正常水平，未来医疗收入的增长会更加依赖于体现医护人员劳动价值的服务类收入的增长。此外，因政策规定，医疗机构不得对带量采购合同进行再次议价、要确保按合同要求及时回款且将此类行为执行情况纳入协议管理，因此医疗机构也将面临着可动用资金减少，财务成本增加等不良影响。

3.外部政策因素之卫生耗材取消加成政策的影响。据估算，受卫生耗材取消加成政策影响，该院2020年1～11月份卫生材料收入政策性减少了约480万元，而受此影响较大的医疗服务项目价格尚未调整到位，因此我们估算这一政策直接导致总收入减少同等金额。此外，这一政策也带来了医院的收入结构的变化，2020年1～11月份该院总收入中药品收入占比同比提高约0.13个百分点，卫生材料收入占比同比下降约0.39个百分点。

4.外部医保结算政策之医保支付方式的影响。镇江市医保自2001年开始对医疗机构实行总额预算结算模式，2013年开始实行总额预算下的以“就诊人头”为核心的复合式结算办法。因门诊、住院费用结算均采用通道式（三段直通式）结算方式且未分开结算，有限供给的医保基金和患者对医疗保障的高需求之间的矛盾始终存在，具体结算上又存在医保考核指标不尽合理，指标值低于实际水平，医保基金总体结算率偏低的情况，因此医院医保超总控现象严重，而大量的药品、耗材、人员成本仍需支付，由此造成医院经济运行困难。

5.内部环境因素之医院绩效考核等的影响。2020年该院门诊、住院次均费用同比出现增长情况，次均卫生材料费用也出现了增长，经统计与分析，这种增长在外科类科室更为突出。笔者认为这可能和该院以收减支出为主的绩效考核方案有关（该院绩效考核时将药品收入（支出）剔除在外，但并未剔除卫生材料收入（支出））。部分临床科室可能尚未意识到卫生材料收入已不能影响绩效总额，或部分科室已意识到但基于现有的综合考核方案（对总收入增长有要求）不得不继续做大收入总额。

（二）意见和建议

1.政府层面。

（1）进一步完善地方医保结算方式。无限的医疗需求和有限的医疗资源之间的矛盾一直存在，而医、患双方各自并不能解决这一矛盾，因此需要医保作为中间人来协调。实践证明医保可以通过结算方式的调整、分级诊疗等形式来有效的发挥其指挥棒的作用。因此，建议地方医保部门建立科学可行的费用结算、付费方式，扎实推进DRG、DIP付费工作，确保医保结算体现公平、公正，以提高医院推进公立医院改革的积极性。

（2）增加财政投入和补偿。对公立医院因执行药品零差价与耗材零利润形成的政策性亏损，财政应及时给予财政补助。[1]以提高医疗机构改革的积极性，降低改革的阻力。对医院历年形成的医保超总控数额协调进行化解和补偿，以保证医院的正常运行和可持续发展。

（3）适时、动态调整医疗服务项目价格。医药价格改革的重点内容之一，是提高体现医护技术劳务价值的服务价格，[2]且提高这一部分医疗服务价格是取消药品、耗材加成造成的政策性亏损的补偿机制中的重要一环。因此建议政府有关部门在出台相关调整政策时应综合考量，配套出台辅助政策，适时、动态调整医疗服务项目价格，以改善公立医院经济运行困难的现状。

2.医院层面。

（1）强化财务预决算、成本和内部控制的管控。通过成立医院预算管理委员会，强化预算管理，来保证各项经济工作有序开展。通过积极参加省市医保局组织的带量采购工作和加强对其他可控成本的管理来进一步降低医院的运营成本。通过外部聘请专家团队对医院包括债务风险在内的内控风险进行排查，设立相适应的财务风险防控岗位，[3]梳理医院管理流程，堵塞管理漏洞，提高医院经济运行质量。

（2）树立品牌意识，以优质服务实现社会效益和经济效益双赢。树立“以鲜明的专业特色吸引病人，以良好的服务态度留住病人，以过硬的先进技术治好病人”的理念，用优质服务和品牌效应提升社会效益和经济效益。

（3）扎实做好DRG收付费试点工作。2021年镇江市直公立医院正式实行医保DRG收付费试点工作，公立医院应以此为抓手，进一步加强医保控费，梳理诊疗过程，减少超医保总控现象的发生，提高经济运行的质量与效率。

（4）高度重视医保费用管理工作并及时与绩效考核相挂钩。医院应高度重视医保费用管理工作，通过建立有效的纵向三级管理模式，使医保费用管理贯穿医院医疗管理整个过程。另外，在日常工作中要加强对合理用药、合理诊疗的管理，坚持处方点评、高值耗材使用点评和医保人证卡核对等医疗服务行为的点评，合理控制药占比、耗占比，点评及考核结果及时反馈并纳入绩效考核中，从而保证制度落实到实处，减少违约带来的负面影响，提高医院经济运行效益。

参考文献：

[1] 要鹏韬，高广颖，胡星宇，杨显.基于TOPSIS法和因素分析法的我国公立医院经济运行分析[J].中國卫生政策研究，2019，12（01）：68-73.

[2] 马桂峰，马安宁，尹爱田.县级公立医院综合改革政策对医院运行的影响研究[J].中国卫生经济，2014，33（01）：17-20.

[3] 汪华祎，孙经杰，张丽.山东省公立医院负债经营的风险及化解对策[J].中国医院统计，2019，26（06）：450-452.

（作者单位：江苏大学附属医院 江苏镇江 212000）

[作者简介：王丽霞（1989—），女，硕士，注册会计师、会计师;主要研究方向：医院绩效、物价和医保管理。]

（责编：若佳）