窦新鑫

（睢宁县中医院，江苏睢宁 221200）

运动再学习疗法（motor relearning program，MRP）是于20世纪70年代末和80年代初由澳大利亚学者Carr和Shepherd提出的，是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为基础，对患者进行针对性训练，强调早期练习相关运动，并主张通过多种反馈来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用来达到康复的效果[1]。运动再学习疗法可作为上肢功能康复训练的重要组成部分，在具体训练环境中，康复治疗师应注重诱发患者肌肉活动，训练上肢伸向物体的控制能力，并保持肌肉强度，防止出现挛缩等不良症状，同时诱发手部操作肌肉活动，做好训练运动的有效控制。基于此，本研究选取43例脑卒中患者作为研究对象，旨在分析运动再学习疗法的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2018年7月至2020年12月在睢宁县中医院接受治疗的脑卒中上肢康复患者，共43例。使用随机数字表法将符合所有患者分为两组，其中观察组患者21例，男性10例，女性11例，年龄50~74岁，平均年龄（58.90±5.83）岁，左肢12例，右肢9例；对照组22例，男性12例，女性10例，年龄51~75岁，平均年龄（57.37±4.96）岁，左肢10例，右肢12例。通过对比两组患者基础资料，可知组间数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者家属及监护人同意参与本次研究，本研究经睢宁县中医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[2]；②患者表现为动脉粥样硬化。排除标准：①患者生命体征不稳定；②脑卒中昏迷者；③丧失自主行为能力和语言功能者；④合并恶性肿瘤和其他严重并发症患者。

1.2 治疗方法 对照组患者采取常规康复治疗，包括：肢体功能训练、物理疗法、Motomed智能训练等。肢体功能训练包括两手握拳训练、上肢抬起与交替屈伸训练；在物理疗法中，指导患者正确摆放体位，对上肢环节进行被动活动训练，每间隔2~3 h翻身1次，30 min/次。在Motomed智能训练模式下，指导患者在电机和软件系统的帮助下，对左右手进行交替训练，以增加残余肌肉力量。

观察组采取常规康复治疗联合运动再学习疗法。常规康复治疗同对照组，运动再学习疗法具体如下：

①制定再学习运动训练方案。分析患者上肢功能动作、训练功能性动作、将训练同步到日常生活中。对患者制定具体的训练方案，增强训练的趣味性和挑战性，通过反复训练，能使患者充分体验每一个简单动作到每一组复杂动作的正常运动感觉和所需力度，从而较好地掌握和提高运动控制能力，促进肌群间的协调运动，最终使已经丧失或不完全丧失的机体功能得到恢复。例如：训练伸腕，伸腕动作是发挥手功能的关键，要求重点训练。其训练要点是：坐位，手臂放在桌上，前臂中立位，用手背触碰物体练习腕背伸；同姿势，手握杯子，尝试将手抬起（桡偏）、放下（尺偏）。再学习运动训练方案制定的目标是增加患者上肢活动频率，做好整体控制与协调，并指导患者自行拿取物品[3]。

②提供早期康复训练。需要注意以下几点：一是强化训练，康复护理人员应根据患者病情进展和上肢肌力评估结果，诱发患者肌肉主动活动能力，并关注肌肉组织的协同控制，注重对患者耐力的训练，增加其依从性和耐受度。二是在早期康复训练中，应特别关注患者软组织的长度和柔韧度。三是在具体护理过程中，应摆正患者肢体，使用护具和电疗等方式对患者进行干预。同时，做好肢体的定期按摩工作，预防废用性肌萎缩和其他不良适应性运动行为。四是在早期康复训练中，应关注患者是否发生肌肉痉挛，针对痉挛严重的患者，则使用肉毒素注射治疗。

③日常生活能力训练。在日常生活能力训练中，应针对患者上肢肌肉活动能力进行专项练习，训练对象主要是其控制能力和操作能力，即诱使手部触碰物体，并对手部握力进行训练，指导患者使用双手配合完成拿水杯、进食、刷牙、开水龙头等与日常生活密切相关的动作。在上述具体动作的训练过程中，均由被动训练过渡到主动训练，并做好训练期间患者的辅助指导。为确保训练效果达到预期，康复护理指导人员应对患者进行监护，并对其出现的病理姿势进行纠正。每次运动时间保持在30 min左右，每天训练1次。需要注意的是，护理指导人员应根据患者耐受度，对运动再学习的时间和频率进行调整，以发挥出良好的护理效果，为患者康复提供支持。

④上肢肌肉功能训练。护理人员协助患者取床边坐位，帮助患者将上臂后伸，肘部伸直，肩部向外侧旋转，同时将手部平放在床上，以便承受身体上部的重量。上述动作训练可帮助患者预防肩关节肌群挛缩，对保持上肢肌力可产生积极影响。需要特别指出的是，患者在上述训练过程中，应确保身体重量能够充分向后侧移动，保持患手处于负重状态下，并且不得屈曲患侧肘部关节。倘若患者能够控制部分肩关节肌肉活动，则增加训练难度，尝试训练上臂向前屈伸和外展。为确保训练的可靠性与安全性，应尽量避免前臂旋前、控制肩关节外展，并对肩胛骨的运动状态进行检查。在诱发手操作的肌肉活动期间，康复训练师可使用腕桡诱发患者腕伸肌的活动，并保持其前臂在中立位。上述训练完成后，在指导人员干预下，引导患者练习抬物、伸腕、屈腕和放下物体等动作。除此之外，为训练患者的上肢手部拇指外展，可促使其使用拇指推移物体。为有效使用手部功能，康复训练指导人员还需要协同训练患者的肩部、肘部和腕关节，并保持连续性与协调性。

1.3 评价标准 ①统计并对比两组患者临床治疗有效率，其中显效为脑卒中临床症状消失，患者上肢功能完全恢复；有效为临床症状部分消失，上肢部分康复；无效为上述症状均未发生变化，部分患者不良症状加重。②在两组患者分别治疗2个月后，由专人按照改良Barthel指数评定量表（MBI量表）进行评价分析，评分项目包括患者进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移、行走、轮椅操作10项，每个项目10分，满分100分，分数越高表示恢复效果越好[4]。③对比两组患者的简易Fugl-Meyer评定量表（FMA），评分值在50分以下，说明患者存在严重运动功能障碍；50~84分提示患者存在明显运动功能障碍；85~95分，表明中度运动障碍；96~99分为轻度运动功能障碍，分值越高，患者神经功能恢复越好[5]。④评估两组患者的临床神经功能缺损程度，使用睢宁县中医院自制的神经功能缺损程度量表，共分为7个项目，上肢肌力正常评估为Ⅵ度，分值为0分；上肢肌力不能抵抗外力，则评估为V度，分值记录为1分；患者抬臂可高于肩部时，则评估为IV度，记录为2分；上肢能够平肩或以下则同样评估为III度，记录3分；当上肢未能达到肩部以下45°时，评估为II度，记录4分；上肢与躯干夹角≤45°时，则评估为I度，记录5分；当上肢不能活动时，记录为0度，得6分。本评估量表最高得分为42分，最低分值为0分；轻型上肢肌力不足为0~15分；中型上肢肌力不足为16~30分；重型上肢肌力不足为31~42分。⑤评估两组患者的简易上肢功能检查量表（STEF），评分标准如下：评分项目共计10项，每项10分，对患者上肢功能进行检查，分值最高分为100分，本次研究中，共检查3次，取平均分，分值越高，表明患者上肢功能越好[6]。

1.4 统计学分析 采用软件SPSS 22.0对所得调研数据进行统计分析，分别对比观察组与对照组的计数资料与计量资料，其中计数资料使用[例（%）]表示，χ2值检验数据差异；计量资料使用（）表示，t值检验数据组间差异，当P＜0.05时，代表差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗总有效率比较 观察组患者临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计有意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗总有效率比较[例（%）]

2.2 两组患者上肢功能康复情况比较 观察组患者治疗后，上肢功能恢复良好，MBI和FMA评分均高于对照组，数据差异有统计学意义（P＜0.05），具体分析见表2。

表2 两组患者上肢功能康复情况比较（分， ）

表2 两组患者上肢功能康复情况比较（分， ）

MBI：改良Barthel指数评定量表；FMA：简易Fugl-Meyer评定量表。

组别 例数 MBI评分 FMA评分观察组 21 75.52±5.63 95.44±3.13对照组 22 69.87±6.43 85.66±3.91 t值 3.059 9.028 P值 0.004 ＜0.001

2.3 两组患者神经功能缺损与简易上肢功能评分比较 观察组患者临床神经功能缺损评分低于对照组，STEF评分高于对照组，组间对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者神经功能缺损与简易上肢功能评分比较（分， ）

表3 两组患者神经功能缺损与简易上肢功能评分比较（分， ）

STEF：简易上肢功能评价量表。

组别 例数 神经功能缺损评分 STEF评分观察组 21 17.52±2.49 68.25±4.58对照组 22 20.82±3.78 60.44±3.15 t值 3.636 6.542 P值 0.002 ＜0.001

3 讨论

脑卒中也被称为中风，致病原因是脑部血管突然破裂或是血管发生阻塞，使得血液不能及时充分地流入大脑组织，是临床中较为常见的脑血管意外疾病[5]。在现代康复领域，由于脑卒中发病率居高不下，是临床常见疾病一种，而大多数的患者会在不同程度上遗留运动障碍，这会对其日常生活能力造成较大影响[7]。运动再学习疗法就是把中枢神经系统损伤后失去的平衡、行走、抓握操作等功能进一步再学习或再训练的过程，运动再学习疗法的理论依据是借由大脑的可塑性，包括未受损的大脑可塑性和脑损伤后的可塑性，达到功能重组的目的。大脑可塑性分为结构可塑和功能可塑，其中，功能可塑是通过学习和训练，使大脑某些区域的功能可以由邻近的脑区代替，也可表现为脑损伤患者在经过学习、训练后，脑功能在一定程度上的恢复。而运动再学习就是一种靠反复学习在脑中形成运动模式，从而改善上肢功能障碍，提高患者日常生活能力的疗法。

有研究表明，使用运动再学习疗法对患者进行干预，对其上肢进行反复动作训练，可促使患者掌握运动控制能力，有效改善了患者存在的肌肉无力、协调障碍等不良症状[8]。临床中，对患者采取运动再学习的治疗措施，产生的效果较为明显，能够促进其建立新的上肢神经回路，使得患者神经功能缺损的问题得到纠正，为后期康复治疗奠定了基础。本研究中，对观察组患者使用了运动再学习干预方法，结果表明，观察组患者治疗效果高于对照组，MBI、FMA、临床神经功能缺损评分和STEF评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

研究表明，运动再学习疗法在脑卒中上肢功能康复训练中的应用，产生了显著应用价值，能够对患者损伤的神经组织进行重新塑造，以达到理想的控制效果[9]。临床上，针对脑卒中上肢康复运动再学习的建议是，为了帮助患者重新获得正常能力，可通过预期和持续发展两种形式，对患者运动功能进行针对性训练，由此确保姿势调整和患肢康复训练的有机结合。

综上所述，针对脑卒中上肢功能康复训练的患者，使用运动再学习疗法效果较为明显，能够提高患者治疗有效率，改善患者日常行为能力和运动功能。治疗人员应认识到该疗法的应用优势，对其进行推广与普及。