冯昌栋，王擒云，宋 楠

（苏州大学附属第一医院麻醉科，江苏苏州 215006）

臂丛神经主要是由C5-8及T1脊神经前支组成，有时亦接受C4及T2脊神经前支发出的小分支，臂丛神经阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术[1]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生相应的药理作用。右美托咪定还有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛等作用。作为麻醉性镇痛药的吗啡，镇痛强度高，加入局部麻醉药中用于臂丛神经阻滞，能延长感觉、运动神经阻滞持续时间，增强术中镇痛效应，延长术后镇痛时间[2]。本研究在臂丛神经阻滞时，分别将右美托咪定、吗啡加入局麻药中，进行对比研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2020年12月苏州大学附属第一医院行择期上肢手术患者120例，按照随机数字表法分为对照组（A组）、右美托咪定组（B组）及吗啡组（C组），各40例。A组患者中男性28例，女性12例；年龄30~55岁，平均年龄（45.2±3.3）岁；体质量指数（BMI）19.5~27.0 kg/m2，平均BMI（22.7±1.4）kg/m2； 手 术 时 间 90~135 min，平均手术时间（115.4±12.4）min。B组患者中男性28例，女性12例；年龄31~54岁,平均年龄为（46.0±3.0）岁；BMI 19.4~26.9 kg/m2，平均BMI为（22.5±1.5）kg/m2；手术时间95~133 min，平均手术时间（116.0±15.2）min。C组患者中男性29例，女性11例；年龄30~54岁,平均年龄为（44.0±4.4）岁；BMI 19.5~26.8 kg/m2,平均BMI为（22.8±1.3）kg/m2；手术时间93~134 min，平均手术时间（122.2±9.6）min。3组患者一般资料比较无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。患者及家属知情并签署知情同意书。本研究符合伦理规范并经过苏州大学附属第一医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①有手术指征；②体质量45~86 kg；③美国麻醉医师学会（ASA）Ⅰ~Ⅱ级；④经影像学确诊为上肢骨折，颈部无畸形，无颅脑、胸腹等复合伤者。排除标准：①存在臂丛神经阻滞麻醉禁忌者；②ASA分级III级，或有脑梗、心梗、严重肝肾功能不全病史者，或有精神疾病者；③BMI＞40 kg/m2或＜18 kg/m2；④对盐酸罗哌卡因、右美托咪定或吗啡过敏者；⑤双侧上肢骨折并均需要手术者，或者合并患肢严重的神经损伤者；⑥血小板和（或）凝血功能异常者；⑦存在严重的外周神经系统疾病者。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食、禁饮，无术前用药，连接心电监护仪监测生命体征，如收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）等，在患者对侧上肢建立外周静脉输液通道，鼻导管低流量供氧（2 L/min）。手术麻醉方法均先采用超声引导下臂丛神经阻滞（肌间沟加腋路），所有患者麻醉药均采用0.375%的盐酸罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，注册证号H20140764，规格：10 mL∶75 mg）。待臂丛出现明确的麻醉效果，为缓解患者术中不适，均加用喉罩全麻（依托咪酯、舒芬太尼、氯化琥珀胆碱麻醉诱导，七氟烷、顺式阿曲库铵维持）。其中A组臂丛麻醉药中不加用任何辅助药，B组臂丛麻醉药中加用右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg），C组中加用盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字号：H21022436，规格：1 mL∶10 mg）。

1.3 观察指标 ①观察患者麻醉起效时间及镇痛持续时间，其中患者麻醉起效为阻滞侧手术部位皮肤疼痛感较另一侧上肢对称部位明显减轻，患者麻醉起效时间为臂丛神经阻滞注药完毕至出现其麻醉起效的时间；镇痛持续时间为患者麻醉起效时间点至出现阻滞侧肢体皮肤疼痛感的时间段。②观察术中各项指标。记录术中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血氧饱和度（SPO2）。

1.4 统计学分析 利用SPSS 17.0软件完成统计学分析。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用单因素方差分析，组间比较行LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后麻醉起效及持续时间比较 3组患者的麻醉起效及持续时间差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者麻醉起效时间短于A组及C组，B组患者镇痛持续时间长于A组及C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者术后麻醉起效及持续时间比较（min， ）

表1 3组患者术后麻醉起效及持续时间比较（min， ）

注：与A组相比，*P＜0.01；与B组相比，#P＞0.05。

组别 例数 麻醉起效时间 镇痛持续时间A组 40 15.9±1.6# 232.8±23.2#B组 40 8.2±1.2* 702.5±32.1*C组 40 13.8±2.1*# 676.8±45.3*#F值 226.064 2311.210 P值 0.000 0.000

2.2 3组患者术中监测指标的变化情况比较 3组患者术中监测指标中SBP、DBP和心率差异无统计学意义（P＞0.05）；3组SpO2比较差异有统计学意义（P＜0.05），且B组患者的SpO2高于A组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者术中监测指标的变化情况比较（ ）

表2 3组患者术中监测指标的变化情况比较（ ）

注：与B组比较，▲P＜0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；SPO2：血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 收缩压（SBP）（mmHg）舒张压（DBP）（mmHg） 心率(次/分) SpO2（%）A 组 40 109.8±13.8 67.5±5.3 66.2±8.1 96.5±1.8▲B 组 40 106.9±12.1 68.2±5.5 68.1±6.8 97.8±1.6 C 组 40 105.8±13.5 67.9±5.1 65.3±8.0 96.8±2.1▲F值 0.987 0.175 1.394 5.446 P值 0.375 0.839 0.252 0.005

3 讨论

为加强神经阻滞的镇痛效果，有学者报道了臂丛阻滞时在局麻药中加入一些麻醉辅助药的相关研究，取得了一定效果[3]。Brummett等[4]研究中通过动物实验发现，右美托咪定配伍局麻药能增强神经阻滞效果，并减轻神经周围急性炎症。也有学者将右美托咪定复合盐酸罗哌卡因胸椎旁神经阻滞应用于胸腔镜手术，比较麻醉起效时间及持续时间，结果发现右美托咪定复合盐酸罗哌卡因行胸椎旁阻滞可以缩短麻醉起效时间同时明显延长了麻醉时间，且术中无明显不良血流动力学反应[5]。早在2017年就有研究表明，右美托咪定可终止疼痛信号的转导[6]。郑波等研究表明，右美托咪定注射液联合盐酸罗哌卡因用于臂丛神经阻滞临床疗效确切，能有效加快神经阻滞起效时间，延长术后镇痛时间，同时能调节血清超氧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平，减轻机体损伤，不增加药物的不良反应率[7]。吗啡是阿片类代表药物，其作用机制与阿片受体有关。阿片受体分布于中枢神经系统，同时也广泛分布于周围神经系统。张艳青在行臂丛神经阻滞时，使用局麻药加小剂量吗啡来观察上肢手术术后镇痛情况，结果发现局麻药复合小剂量吗啡可明显降低上肢手术患者术后的疼痛[8]。以上研究均表明，右美托咪定及吗啡都可以作为局麻药辅助剂应用于神经阻滞，但关于二者的比较研究鲜有报道。

本研究将右美托咪定及吗啡分别作为臂丛神经阻滞的局麻药辅助剂，来进行对比研究。结果表明，局麻药中加入右美托咪定或吗啡正如以往研究一样，均可明显延长臂丛神经麻醉作用时间，加快麻醉起效速度，且加用右美托咪定辅助作用的麻醉起效时间短于加吗啡组，镇痛时间将比吗啡组更持久。有资料显示镇痛持续时间和运动阻滞持续时间并不随着右美托咪定剂量增加而延长，说明右美托咪定延长作用时间呈正相关，可能具有封顶效应[9]。另外，本研究发现右美托咪定辅助作用的血氧饱和度优于另两组（P＜0.05）。这表明右美托咪定对血流指标有明显的改善作用。右美托咪定在血流动力学显示出双相血压效应和心率降低效应。右美托咪定通过激活血管平滑肌中的α2肾上腺素受体，引起血管收缩，随后血压升高，甚至导致高血压[10]；另一方面，通过激活是中枢神经系统的肾上腺素受体，可抑制交感神经活动并降低血压和心率[11]。外周神经阻滞并发症防治专家共识中认为局麻药单次神经阻滞作用时间一般不会超过24 h，如果阻滞区域感觉或/和运动异常超出局麻药作用时间，可考虑外周神经阻滞后神经损伤，同时盐酸罗哌卡因浓度应在0.5%以下[12-13]。

综上所述，臂丛神经阻滞时加用右美托咪定或小剂量吗啡，均可延长麻醉镇痛作用时间，起效时间较快，但加入右美托咪定以上优势更明显。因此臂丛神经阻滞时加用适量右美托咪定是一种较为有效的麻醉方法，值得临床推广应用。