孙 菲，李思琪, 危伊萍，钟金晟，王 翠，胡文杰

(北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科,国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，北京 100081)

随着人们对口腔健康的日益重视及社会经济水平的不断提高，作为牙列缺损首选修复方式之一的种植修复技术在临床上得到广泛普及。虽然种植修复存留率很高，10年存留率可达95.2%～97.5%[1]，但临床上仍然存在一些失败的病例及相关并发症。种植体周病(包括种植体周黏膜炎和种植体周炎)是种植修复最常见的生物学并发症[2]，据文献报道，在患者水平上，种植体周黏膜炎的患病率高达19%～65%，平均患病率为43%；种植体周炎的患病率为1%～47%，平均患病率为22%[3]。种植体周病较高的患病率引起了口腔医学界的广泛关注，预防和控制该疾病成为临床关注的焦点。

甘氨酸粉龈下喷砂在牙周非手术治疗中逐渐被应用，近年来也用于种植体周病的辅助治疗。Lupi等[4]研究了甘氨酸粉喷砂在种植体维护治疗时的作用，发现甘氨酸粉喷砂比手工器械可更有效地维持种植体周健康，但Jepsen等[5]的研究结论与之相反，认为喷砂在清除菌斑生物膜和减轻种植体周炎症方面较传统机械清创方式并无优势。目前的研究多集中在探究和评价单一机械清创方式在种植体周病治疗中的作用[4-7]，较少见多种清创方式联合应用的报道，基于此，本研究旨在比较单纯手工黏膜下刮治与联合应用甘氨酸粉喷砂治疗种植体周病的临床效果，探讨种植体周病非手术治疗中联合应用种植体喷砂的必要性，为临床制定种植体周病的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本研究为随机对照临床试验，采用随机数字表法将患者随机分配至试验组或对照组。试验组种植体采用手工钛刮治器黏膜下刮治联合甘氨酸粉喷砂，对照组种植体仅使用手工钛刮治器行黏膜下刮治。研究开始前获得北京大学口腔医院生物医学伦理委员会的批准(批件号PKUSSIRB-201946080)，并在中国临床试验注册平台进行了注册(注册号 ChiCTR2000031392)， 所有受试者均在研究开始前签署了知情同意书。

本研究以探诊深度作为主要结局指标，参照以往相关研究[4]，试验组与对照组探诊深度平均相差0.8 mm，标准差为0.5 mm，设定双侧α=0.05，β=0.1，根据两组均数比较的差异性检验公式计算可得所需样本量为每组10例，考虑到可能有20%的失访率，故研究需至少纳入24例患者。

本研究临床指标的检查均由一位不知分组情况的检查者完成，研究开展前该检查者分别于同一天每间隔1 h对10颗种植体的各项临床指标进行重复检查，若两次检查探诊深度相差1 mm以内则认为检查结果一致，检查者自身一致性κ=0.92。

1.2 研究对象

研究对象选自2020年5月至2021年6月就诊于北京大学口腔医院牙周科被诊断为种植体周病的患者。纳入标准：(1)患者全身健康，无明显系统性疾病；(2)不吸烟或吸烟<10支/d；(3)口内含有至少一颗种植体，完成上部结构修复并负重≥3个月；(4)种植体被诊断为种植体周炎或种植体周黏膜炎；(5)近6个月未接受牙周及种植体维护治疗。排除标准：(1)年龄18岁以下或75岁以上者；(2)3个月内应用抗生素或免疫抑制剂；(3)伴有影响治疗效果的全身疾病(未控制的糖尿病、骨质疏松、双磷酸盐用药史等)；(4)吸烟≥10支者；(5)不同意参与试验，未签署知情同意书者。

1.3 种植体周病的诊断标准

种植体周病的诊断标准依照2017年种植体周病和状况新分类[8]，包括种植体周黏膜炎与种植体周炎。其中种植体周黏膜炎诊断标准为：黏膜色红，组织水肿，探诊出血和(或)溢脓，探诊深度较基线水平增加或无增加，除因初期骨改建所致的牙槽嵴顶水平改变外无其他骨丧失。种植体周炎诊断标准为：有基线资料时，轻探出血和(或)溢脓，探诊深度较基线检查增加，除初期骨改建外存在其他骨丧失；无初始X线片和探诊深度资料时，轻探出血和(或)溢脓，探诊深度≥6 mm，X线片示≥3 mm的骨吸收。

1.4 研究流程

受试者纳入后先进行口腔卫生指导、龈上洁治和种植体根尖片检查，洁治后1周进行种植体周临床指标的基线检查。治疗时，先对两组患者的天然牙进行牙周基础治疗，随后采用抛光杯蘸取抛光膏对种植修复体进行黏膜上清洁，若修复体表面存在牙石，则使用配备聚醚醚酮纤维的尖端涂层工作尖的超声仪器(Air-Flow®Master Piezon，Nyon，EMS，瑞士)清除牙石。试验组种植体使用手工钛刮治器(豪孚迪，上海)黏膜下刮治联合甘氨酸粉(Air-Flow® Powder SOFT，Nyon，EMS，瑞士)对种植体表面喷砂，配合专用三开口的黏膜下喷砂头(Perio-Flow nozzle®，Nyon，EMS，瑞士)，根据种植体周袋深度将喷砂头插入距离袋底1 mm处，持续的冠根向移动喷砂头，每个位点5 s[9]。对照组仅使用手工钛刮治器行黏膜下刮治。最后，两组均使用0.12%(质量分数) 氯己定溶液冲洗种植体。以上所有操作在必要的局部麻醉下进行。于治疗后8周对患者进行随访，重复记录种植体各项临床指标。

1.5 临床指标

记录种植体周6个位点(近中颊、颊侧中央、远中颊、近中舌、舌侧中央、远中舌)的种植体周探诊深度(peri-implant probing depth，PPD)、出血指数(bleeding index，BI，Mazza，1981)、菌斑指数(plaque index，PLI，Silness and Loe，1964)，记录颊舌侧中央两个位点的种植体周软组织有无探诊溢脓(suppuration on probing，SoP)情况。借助平行投照根尖片测量种植体近、远中边缘骨丧失(marginal bone loss，MBL)情况，测量种植体肩台-邻面骨嵴顶的距离，重复测量两次取平均值。

本研究的主要结果是治疗后8周的PPD，次要结果是治疗后8周种植体周BI、PLI和探诊溢脓种植体占该组总种植体数目的百分比(SoP%)。

1.6 数据分析

应用SPSS 26.0软件(IBM，美国)进行统计学分析。采用Shapiro-wilk检验进行正态性检验后，对于方差齐、正态分布的计量资料以均数±标准差表示，使用配对t检验比较组内治疗前后临床指标差异,非正态分布时使用Wilcoxon秩和检验。通过独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验比较组间临床指标差异。考虑到存在纳入一例患者多个种植体进入研究的情况，使用广义估计方程以比较试验组和对照组治疗效果的差异。计数资料率的比较使用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

研究期间本课题组共诊断种植体周病患者32例，其中29例符合入组资格，男性17例，女性12例，年龄33～65岁。治疗后8周复查随访时有1例患者未能按时就诊，共28例/62颗种植体纳入最终统计分析，其中试验组13例/32颗种植体，对照组15例/30颗种植体(图1)。试验组种植体中13颗诊断为种植体周黏膜炎，19颗诊断为种植体周炎；对照组种植体中19颗诊断为种植体周黏膜炎，11颗诊断为种植体周炎(表1)。试验组和对照组种植体周炎的种植体平均边缘骨丧失分别为3.1 mm和3.8 mm，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 治疗前种植体一般情况Table 1 Baseline implants characteristics

图1 研究流程图Figure 1 Research flow chart

2.2 两组治疗前后种植体周临床指标变化

两组患者治疗后均未发生不良反应。

试验组与对照组种植体在基线期的各项临床指标差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。与基线期相比，两组在治疗后8周平均PLI、PD、BI均降低(P<0.001)。与对照组相比，治疗后试验组平均BI更低(2.7±0.8vs.2.2±0.7，P<0.05)，BI改善值更大(0.6±0.7vs.1.1±0.6，P=0.003)，SoP%降低更多(21.9%vs.10.0%,P<0.05),差异均具有统计学意义。治疗后两组种植体周探诊溢脓情况均有改善，试验组SoP%从34.4%降低到12.5%(P=0.039)，差异有统计学意义；对照组SoP%从23.3%降低到13.3%，差异无统计学意义(P>0.05，图2)。而试验组与对照组间PLI和PPD改善值方面(0.8±0.7vs.0.7±0.6，P=0.567；1.3±0.9vs.1.0±0.7，P=0.124)差异无统计学意义。

表2 试验组和对照组治疗前和治疗后8周种植体的临床指标Table 2 Clinical parameters at baseline and 8 weeks after therapy for test group (n=32) and control group (n=30)

如表3所示，对于罹患种植体周黏膜炎的种植体，试验组BI及SoP%改善值大于对照组(1.0±0.7vs.0.4±0.7，P=0.02；6.3%vs.0，P=0.012)，差异有统计学意义。两组间PLI和PPD改善值差异无统计学意义(P>0.05)。对于罹患种植体周炎的种植体，两组间的PLI、PPD、BI及SoP%改善值差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两种治疗方式对种植体周黏膜炎与种植体周炎临床指标改善情况的比较Table 3 Changes of clinical parameters of peri-implant mucositis and peri-implantitis after non-surgical treatment

2.3 典型病例

2.3.1对照组 患者男性，37岁，36被诊断为种植体周黏膜炎，采用钛刮治器行手工黏膜下刮治。治疗前牙龈边缘红肿、光亮；PPD 4～6 mm，平均5.2 mm；颊侧BI为2，舌侧BI为3(图3A、B)。治疗后8周，牙龈红肿明显缓解，PPD 3～4 mm，平均3.2 mm；颊侧BI为1，舌侧BI为1(图3C、D)。

2.3.2试验组 患者男性，35岁，14被诊断为种植体周炎，采用钛刮治器手工黏膜下刮治联合应用甘氨酸粉喷砂。治疗前近中龈乳头红肿明显，充满邻间隙；PPD 6～8 mm，平均6.7 mm；颊侧BI为4，腭侧BI为4(图4A、B)。治疗后8周，牙龈红肿缓解，近中龈乳头明显退缩；PPD 4～6 mm，平均5.3 mm；颊侧BI为2，腭侧BI为2(图4C、D)。

3 讨论

种植体周病是累及种植体软硬组织的感染性疾病，其中种植体周黏膜炎仅累及种植体周软组织，临床上表现为种植体周围黏膜的充血、红肿、探诊出血、探诊深度增加、伴或不伴有溢脓等软组织炎症。如炎症未得到及时控制，可引起种植体周围骨组织的进行性破坏，从而进展为种植体周炎[5]，严重者出现种植体松动甚或脱落。

SoP%, the percentage of suppuration on probing on implants’ level.图2 试验组和对照组在治疗前和治疗后8周种植体周溢脓变化Figure 2 Changes of suppuration on probing at baseline and 8 weeks after therapy for the test group and control group

大量动物及临床研究数据证实，菌斑积聚是种植体周病的致病因素[10-11]，因此，目前临床上针对种植体周病的治疗主要参考牙周炎的治疗方式，种植体的非手术治疗类似牙周炎的基础治疗，是种植体周病治疗的第一步。根据以往研究结果，种植体周黏膜炎对机械治疗效果的反应较好，可以使PPD平均减少0.5～1.0 mm。但种植体周炎的治疗程序以及治疗效果仍存在争议，非手术治疗虽可在一定程度上改善种植体周临床指标，但是无法完全控制炎症，其效果欠佳的原因在于：(1)种植体周炎骨吸收导致表面螺纹暴露，而螺纹之间的凹陷处是治疗的难点，常规器械无法到达该部位，从而难以有效清创[12]；(2)一些传统器械会对种植体的表面粗糙度造成影响[13]，导致菌斑更易沉积于种植体表面；(3)当使用聚醚醚酮材质的超声工作尖对种植体表面去污时，种植体表面有塑料残留[13-14]，目前尚不清楚这些塑料残留物是否会作为异物影响种植体清创后的组织愈合；(4)种植体周围骨形态异常，存在骨下袋等也不利于炎症控制。

喷砂治疗近年来被应用于种植体周病的治疗中，可以克服常规器械机械清创的不足，到达种植体周袋深处并对种植体螺纹进行有效去污。Ronay等[15]对比了手工器械、超声工作尖、喷砂在体外的去污效果，结果发现污染物残留率分别为74.4%、66.95%和33.87%，喷砂表现出更好的种植体表面去污能力，可高效清除种植体螺纹处菌斑，且不损伤种植体表面结构[13]。但对种植体进行喷砂治疗也有其不足之处，无法清除种植体表面的钙化性污染物，如牙石[14]，只能清除附着在种植体表面的软性附着物，如菌斑生物膜、软垢等。

值得注意的是，以往多数研究集中于单一机械清创方式的两两比较，如对比手工或超声器械与甘氨酸粉喷砂治疗效果的差异[7, 16-17]，但若种植体表面受到牙结石污染，喷砂治疗的效果将受到影响，这也是以往研究的不足之处。同时，有研究表明，无论何种机械清创方式，种植体表面都会有污染物残留，无法做到对种植体表面的彻底清创[18]，那么联合两种种植体表面机械清创方式是否能获得更好的非手术治疗效果呢？目前，尚未见甘氨酸粉喷砂联合不同种植体机械清创方式的证据，基于此，本研究比较联合应用甘氨酸粉喷砂与单独手工黏膜下刮治的治疗效果，试验组种植体首先借助钛刮治器行手工黏膜下刮治，去除种植体表面附着的牙石，进而应用甘氨酸粉对种植体表面喷砂，以避免牙石残留影响喷砂治疗的效果。治疗中使用的喷砂头为带刻度的软性塑料管，可弹性地进入种植体黏膜下，根据种植体周袋深的不同放置的工作深度不同，使治疗操作更为精确；喷砂头有3个与长轴呈0°、12°、240°的正交向孔隙设计，配合冠根向提拉式的操作手法，喷砂范围可达螺纹凹陷处等传统器械难以到达的部位[18]；与传统的碳酸氢钠粉直径(65 μm)相比，本研究中使用的甘氨酸粉直径(25 μm)更小，适合用于种植体表面清创，在彻底清除部分龈下菌斑生物膜的同时，不损伤牙龈上皮与种植体表面结构[12]。

3A, 3B, the implant 36 presented with signs of inflammation with erythematous and edematous mucosal margins; 3C, 3D, clinical signs of implant 36 improved; 4A, 4B, the mesial papilla of implant 14 was swollen; 4C, 4D, the inflammation of implant 14 relieved.图3 对照组治疗前后颊侧和舌侧观 图4 试验组治疗前后颊侧和腭侧观Figure 3 Buccal and lingual view in control group at baseline and 8 weeks after therapy Figure 4 Buccal and palatal view in test group at at baseline and 8 weeks after therapy

本研究结果发现，联合应用甘氨酸粉喷砂在改善软组织炎症方面较单纯手工黏膜下刮治更有效，试验组BI的改善量为1.1±0.6，优于对照组的0.6±0.7，与靖无迪等[6]和John等[19]的研究结果基本一致。进一步将种植体周病分为种植体周黏膜炎和种植体周炎进行分析发现，对于罹患种植体周黏膜炎的种植体，试验组BI改善值大于对照组(1.0±0.7vs.0.4±0.7，P=0.02)， SoP%改善量优于对照组(6.3%vs.0，P=0.012)；而对于罹患种植体周炎的种植体，两组之间的PLI、PPD、BI及SoP%改善值差异均无统计学意义(P>0.05)，说明与罹患种植体周炎的种植体相比，额外应用甘氨酸粉喷砂在控制种植体周黏膜炎出血及探诊后溢脓方面效果更为显著。而Ji等[17]的研究结果认为，罹患种植体周黏膜炎的种植体非手术治疗时辅助应用甘氨酸粉喷砂并无优势，推测原因可能是纳入研究的疾病诊断标准和治疗操作细节不同。另一方面，无论采用何种非手术治疗方式，种植体周炎的种植体PPD改善程度总是高于种植体周黏膜炎，这种临床结果的出现类似于牙周炎治疗中更深的牙周袋对基础治疗的反应更好[20]，可能是种植体周炎的种植体炎症程度更重、探诊深度更深的缘故。

本研究为寻找治疗种植体周病有效的非手术治疗方法提供了努力的方向，但也存在不足之处，如随访观察时间及治疗例数有限，两种机械清创方式联合使用的远期效果还需通过延长随访时间、扩大样本量进行观察。

综上，本随机对照临床研究初步探讨了联合应用甘氨酸粉喷砂在非手术治疗种植体周病中的临床治疗效果是否优于单纯手工黏膜下刮治，发现两种治疗方式均可改善种植体周临床指标，而前者在改善种植体周软组织出血及探诊溢脓，特别是罹患种植体周黏膜炎的效果方面更佳。