周传香, 周 正, 张 晔, 刘晓筱, 高 岩

(北京大学口腔医学院·口腔医院口腔病理科，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，国家药品监督管理局口腔生物材料重点实验室，北京 100081)

基底样鳞状细胞癌(basaloid squamous cell carcinoma, BSCC)是一种少见的鳞状细胞癌亚型，可以发生于宫颈、食道、肛门等部位。头颈部BSCC由 Wain 等[1]于1986年提出，主要发生于喉、舌根及口咽部，以往认为BSCC与传统鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)相比，侵袭性更强、预后更差[2-3]。近年来也有报道BSCC与传统SCC整体预后水平相似，差异无统计学意义，并且其临床病理进展与烟草和乙醇的滥用、尤其是人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染有关[4-9]。BSCC 的诊断主要依据其组织病理学特点，同时需要与头颈部发生的其他基底样细胞恶性肿瘤相鉴别，如实性型腺样囊性癌、基底细胞腺癌、肌上皮癌等。迄今为止，关于口腔黏膜发生BSCC的研究较少，其相关免疫组织化学研究更为少见[10-12]，因此，本研究对北京大学口腔医学院诊治的28例口腔黏膜发生的BSCC发病情况及预后相关因素进行临床病理分析，结合相关文献复习及免疫组化研究，进一步明确口腔BSCC的临床病理特征及特异性免疫标记，以期为口腔BSCC的诊断、鉴别诊断及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2002年1月至2020年12月在北京大学口腔医学院诊治并经病理确诊为基底样鳞状细胞癌患者28例。纳入标准：临床病理明确诊断为基底样鳞状细胞癌，组织学上不伴有其他类型的杂交瘤，有明确手术治疗史并且临床病理资料(包含术后随访资料)完整。排除标准：病变同时伴有其他类型的杂交瘤，或者只有活检病理检查而未行手术治疗。

1.2 方法

对患者的临床病理资料进行分析，包括患者年龄、性别、肿瘤大小、发病部位、治疗方法以及组织病理表现，每例患者的临床病理资料由2名以上经验丰富的病理医师进行复核，确定肿瘤的组织学亚型、病理分级以及淋巴结转移情况，并对所有患者进行随访，记录随访结果。

免疫组织化学实验采用EnVisioner二步法,一抗抗体CK5/6、CK7、CK20、P63、SOX10、雄激素受体(androgen receptor, AR)、Syn、CgA、P16、Ki-67购自丹麦Dako公司,二抗抗体采用丹麦Dako公司兔/鼠通用型试剂。用二氨基联苯胺(diaminobenzidine, DAB)显色，阳性信号为棕黄色颗粒，结果判读由2位病理医师双盲阅片，每例镜下随机选取5个高倍视野(× 200)， 分别对阳性细胞百分比和染色强度进行评分。阳性细胞百分比统计标准：0～1%为0分，2%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，76%～100%为4分。染色强度统计标准：阴性为0分，弱阳性为1分，中等阳性为2分，强阳性记为3分。免疫组织化学评分=阳性细胞百分比×染色强度，评分结果：0～1分为阴性表达(-)，2～4分为弱阳性表达(+)， 5～8分为中度阳性表达(++)， 9～12分为强阳性表达(+++)。P16免疫组织化学染色结果判读标准：70%以上肿瘤细胞呈现核/浆阳性表达判读为阳性，否则为阴性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析临床数据，计数资料采用χ2检验分析。采用Kaplan-Meier法构建生存曲线，生存率的比较采用 Log-rank检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况及临床特点

纳入研究的基底样鳞状细胞癌患者28例(表1)， 其中男性25例，女性3例，男女比例约为8 ∶1，患者年龄33～77岁，中位年龄59岁。发生于舌及口底11例(11/28，39.3%)， 是本组BSCC中最常见的发病部位，其余牙龈、颊部、腭部和口咽部的病例分别为6例(6/28, 21.4%)、5例(5/28, 17.9%)、4例(4/28, 14.3%)、2例(2/28, 7.1%)。临床症状主要表现为肿物和溃疡，可伴局部疼痛或麻木。本组28例BSCC患者多为中晚期患者，其中12例为Ⅱ期，16例为Ⅲ～Ⅳ期。

表1 BSCC患者与相同临床分期的传统SCC患者临床病理参数比较Table 1 The clinicopathologic features of the patients with BSCC and conventional SCC

2.2 BSCC的组织病理学特点

BSCC癌组织由大小不一的实性癌巢组成，这些癌巢的中心一般不形成角化，较大的癌巢中央常可见粉刺样坏死结构，坏死周围的癌细胞可呈栅栏状排列或排列成类似复层鳞状上皮 (图1A)。肿瘤细胞以基底样细胞为主，细胞体积小，嗜伊红胞质少，核呈圆形或卵圆形，核仁一般不明显，但核分裂常见 (图1B)。癌细胞可见明显的鳞状细胞分化，但很少形成角化珠。有时肿瘤局部也可见明显的鳞状细胞癌成分，BSCC成分与传统鳞状细胞癌成分之间并无移行过渡。肿瘤间质为纤维结缔组织，可见玻璃样变，有时偶见筛孔样结构或条索状结构，因此易与实性型腺样囊性癌或基底细胞腺癌相混淆 (图1C)。淋巴结转移灶癌巢组织与原发灶组织学表现类似，基底样细胞排列成实性巢团，一般也不会见到明显的角化珠 (图1D)。本组28例BSCC中11例可见邻近的口腔黏膜伴鳞状上皮异常增生，7例可见肿瘤细胞浸润周围小腺体组织，其余10例未见上述表现。

A, basaloid tumor cells showing solid growth with central comedo-like necrosis (HE ×100); B, basaloid cells with high nucleocytoplasmic ratio and prominent mitotic figures (HE ×200); C, basaloid cells showing a cribriform-like pattern (HE ×100); D, BSCC lymph node metastasis pattern (HE ×40); BSCC, basaloid squamous cell carcinoma.图1 基底样鳞状细胞癌的病理学特征Figure 1 Pathological features of BSCC

2.3 免疫组织化学染色结果

所有28例BSCC中肿瘤细胞呈现CK5/6、P63强阳性表达，而神经内分泌标志物CgA和Syn阴性表达。对照组28例传统SCC与其染色结果相似， CK5/6、P63呈强阳性表达，而神经内分泌标志物CgA和Syn阴性表达。

28例BSCC中P16阳性表达者8例 (图2A、B)；对照组传统SCC中P16阳性表达者6例。28例BSCC 中Ki-67增殖指数范围30%～90%，中位增殖指数约50%,其中3例BSCC中AR呈局灶阳性表达 (图2C、D)。大部分BSCC呈CK7、SOX10阴性表达 (图2E、F)， 仅2例BSCC局灶呈CK7阳性表达，另1例部分肿瘤细胞阳性表达SOX10，但未见到同一例BSCC同时表达CK7、SOX10，实性型腺样囊性癌肿瘤细胞均呈CK7、SOX10强阳性表达。

A, positive immunostaining for P16 in BSCC (IHC ×100); B, positive immunostaining for P16 in BSCC (IHC ×200); C, positive immunostaining for AR in BSCC (IHC ×200); D, high expression of Ki-67 in BSCC (IHC ×200); E, negative immunostaining for CK7 in basaloid tumor cells (IHC ×100); F, negative immunostaining for SOX10 in basaloid tumor cells (IHC ×100); BSCC, basaloid squamous cell carcinoma; IHC, immunohistochemistry.图2 基底样鳞状细胞癌的免疫组织化学染色Figure 2 Immunohistochemical staining in BSCC

2.4 治疗结果及生存分析

手术治疗是主要的治疗方式，术式常包括颈部淋巴结清扫术，术后需辅以放疗、化疗。本研究中随访28例BSCC患者，术后随访时间为12～132个月，中位随访时间为33个月。随访结果表明28例BSCC患者中12例伴淋巴结转移(12/28，42.9%)， 9例患者局部复发，1例发生远处转移(转移至肺)。28例临床分期相同的传统SCC中经组织病理学检查证实伴淋巴结转移者13例，占总病例数46.4%(13/28)。局部复发者5例(17.9%)， 伴远处转移者3例，其中2例转移至肺、1例转移至脑。28例BSCC患者3年总生存率为64.4%， 5年总生存率为54.6%。对照组3年总生存率为59.2%，5年总生存率为53.8%。Kaplan-Meier单因素分析结果显示BSCC患者的临床分期 (P=0.039)和P16表达 (P=0.033) 与患者总生存率相关，而相同临床分期的BSCC与传统SCC总生存率差异无统计学意义(P=0.561，图3)。

A, comparison of survival curves between patients with BSCC and conventional SCC; B, comparison of survival curves between patients with P16 positive and negative; BSCC, basaloid squamous cell carcinoma; SCC, squamous cell carcinoma.图3 基底样鳞状细胞癌和传统鳞状细胞癌患者生存分析Figure 3 Kaplan-Meier analysis of BSCC and conventional SCC

3 讨论

本研究纳入28例临床病理明确诊断为BSCC且组织学上不伴有其他类型杂交瘤的患者，所有病例均有明确的手术治疗史并且临床病理资料完整，发现28例BSCC患者的年龄和性别分布与以往文献报道BSCC病例发病情况类似[10-13]，其中男、女比例约为8 ∶1，患者中位年龄59岁，最常发生的部位是舌及口底，其余依次为牙龈、颊部、腭部和口咽部，也与以往文献报道相似。

BSCC与传统SCC临床表现上差异无统计学意义，不易区分。组织学上，BSCC肿瘤细胞以基底样细胞为主，角化不明显，细胞体积小，嗜伊红胞质少，核仁一般不明显，但核异型性及核分裂像显著，这些特征符合高级别鳞状细胞癌组织学特点。肿瘤由大小不一的实性癌巢组成，这些癌巢的中心一般不形成角化珠，中央常可见粉刺样坏死结构，这一点需要与唾液腺导管癌相鉴别。肿瘤间质为纤维结缔组织，可伴玻璃样变，有时可见假腺样结构，甚至偶见筛孔样结构，因此易与实性型腺样囊性癌或基底细胞腺癌相混淆。近年来免疫组织化学检测常用于唾液腺癌的鉴别诊断，其中AR、SOX10在唾液腺癌中的研究已有报道，但其在鳞状细胞癌中的表达情况尚不清楚。研究报道，SOX10在唾液腺肌上皮细胞、腺泡和闰管细胞中表达，在腺样囊性癌、腺泡细胞癌、上皮-肌上皮癌和基底细胞腺癌中均可见阳性表达[14-16]。本研究中CK7和SOX10在对照组28例实性型腺样囊性癌组织中均呈弥漫强阳性表达，而在28例传统SCC中均呈阴性表达。28例BSCC中仅1例部分肿瘤阳性表达SOX10，但该肿瘤CK7阴性，可排除实性型腺样囊性癌可能。实性癌巢中央伴粉刺样坏死结构是BSCC和唾液腺导管癌共有的特征性组织学结构，研究报道90%以上唾液腺导管癌中AR弥漫阳性表达，目前认为AR是导管癌较为特异的免疫标记，可应用于临床病理诊断[17-19]，并且AR在约80%基底细胞癌中阳性表达，而其在BSCC中研究较少。本组28例口腔黏膜发生BSCC中仅3例(3/28，10.7%)呈现AR局灶性表达, 同时CK7阴性表达，这与Villada等[20]报道相似，鉴于病例数及相关研究有限，其临床病理意义尚有待进一步研究证实。

BSCC多为中晚期患者，淋巴结转移率较高，既使临床或影像学上未检测到淋巴结肿大，仍建议行改良根治性颈淋巴清扫术。本组28例BSCC均行颈部淋巴结清扫术，其中12例(12/28，42.9%)经组织病理学检查证实伴发淋巴结转移。尽管以往有学者认为BSCC 患者生存率显著低于传统SCC，并且淋巴结转移和远处转移更常见[2-3]，但是近年来一些学者认为BSCC组织学亚型本身并不是影响患者预后的主要因素，通过比较相同临床分期的BSCC与传统SCC，两组患者总生存率差异无统计学意义[9]。本研究结果倾向于认为BSCC与传统SCC患者预后差异无统计学意义，我们分别随访临床分期相同的BSCC、传统SCC各28例，两组患者5年总生存率分别为54.6%、53.8%，淋巴结转移率分别为42.9%、46.4%，两组差异无统计学意义。

另外，近年来有学者认为BSCC疾病进展及预后主要与烟草和乙醇的滥用、尤其是与HPV感染有关[8]。以往有学者认为HPV感染与BSCC组织学亚型密切相关[21]，目前更多学者认为HPV感染与发病部位(如咽部)密切相关，而非与组织学亚型相关[22-23]。目前关于BSCC中HPV感染水平评估的研究较少，原位杂交和免疫组织化学实验技术都可用于检测肿瘤组织中HPV感染水平。近来研究建议P16免疫组织化学检测应用于HPV检测，并且认为P16强阳性预测HPV感染特异性较高[24]。本研究中28例BSCC中P16阳性表达8例，P16阳性率高于传统SCC组。Kaplan-Meier单因素分析结果显示P16表达与患者总生存率相关，提示HPV阳性患者预后较好，这与文献报道的研究结果类似，提示BSCC患者需常规检测P16表达，预测HPV感染以进一步指导其临床治疗。

综上所述，本研究报道了28例临床病理资料完善的口腔BSCC，发现其中中晚期患者多见，淋巴结转移率较高，但与相同临床分期的传统SCC生存率差异无统计学意义。BSCC中P16阳性率较高，且与HPV感染相关的患者预后较好，提示需常规检测P16免疫表达以进一步指导临床治疗。同时，研究证实CK7与SOX10免疫组织化学检测可应用于BSCC与实性型腺样囊性癌之间的鉴别诊断。