裴国超 ，马金荣 ，赵 丽 ，潘红梅 ，陈洋洋 ，方 超 ，李红霞

(1.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000；2.北京市房山区良乡医院，北京 102401)

慢性肾小球肾炎是一种进行性肾小球疾病，主要以水肿、血尿、蛋白尿和高血压为临床表现，随着现代生活质量的提高，全民健康意识的普及，该病确诊率日益增高。早期临床症状轻微，患者常自觉无明显不适症状，多于体检发现尿检和肾功能指标异常，才进一步确诊，但病情持续进展，肾功能逐渐减退可发展为终末期肾衰竭[1]。目前，临床上西医对于慢性肾小球肾炎的治疗尚无特异疗法，主要采取一般治疗和药物治疗，一般治疗主要是休息和控制饮食，还需要注意预防感染和避免肾毒性药物等；药物治疗包括纠正高血压、酸碱平衡、抗血小板凝聚、水电解质平衡和积极控制感染，以期延缓慢性肾小球疾病肾功能损害进展的速度。但是上述治疗均为慢性肾炎的对症支持治疗，其临床疗效有待提高。而中医对于尿血、水肿的肾炎症状治疗有着丰富的经验，根据其临床表现，可将其归属为“水肿”“淋证”范畴，病机属本虚标实，虚实夹杂之证，本虚以肾亏虚为主，标实常为湿热、瘀血等蕴结[2]，我科从实论治慢性肾小球肾炎，观察了益肾清利活血方治疗肾虚湿瘀型慢性肾小球肾炎患者的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年3月至2019年7月河北省沧州中西医结合肾内科收治的120例慢性肾小球肾炎患者进行研究，将患者按照随机数字表法分为两组。西医诊断标准：符合《慢性肾小球肾炎治疗指南(2011年版)》[3]中的以下症状：①病情缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、血钾紊乱等情况出现；②可有血尿、水肿、蛋白尿及高血压症状中的一种或数种；③在整个病程中出现与急性肾炎相似的表现，部分病例可自动缓解。中医诊断标准：参照《中医内科学》[4]中肾虚兼湿热瘀阻证的诊断标准：症状为肢体肿胀、腰膝酸软、尿浊尿血、舌暗红和脉沉。病例纳入标准：符合上述中西医诊断标准；年龄18～70岁；严重酸中毒、高血压、水电解质紊乱等得到有效控制者；血肌酐<177 μmol/L。排除标准：不符合纳入标准；哺乳、妊娠妇女或计划妊娠者；合并消化系统、泌尿系统或全身感染性疾病者；严重残疾或精神障碍无法配合治疗者；影响代谢疾病，如甲亢、肾上腺疾病等；治疗前6个月内应用过皮质类固醇或免疫抑制剂者。观察组60例，男33例，女27例；年龄20～65岁，平均 (49.41±5.73)岁；病程11～25个月，平均(19.15±4.72)个月。对照组60例，男31例，女29例;年龄21～63岁，平均 (50.19±5.65)岁；病程12～27个月，平均(20.24±4.68)个月。两组患者性别、平均年龄和平均病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：根据慢性肾小球肾炎临床治疗路径，给予常规治疗，包括一般治疗和药物治疗，一般治疗以休息和控制饮食为主，还需要注意预防感染和避免肾毒性药物等；药物治疗包括纠正高血压、酸碱平衡、抗血小板凝聚、水电解质平衡和积极控制感染，控制血压≤130/80 mmHg。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予益肾清利活血方免煎颗粒，组方：黄芪15 g，白术、山药、当归、川芎、僵蚕、蝉蜕、土茯苓各10 g，水蛭、地龙、车前草各6 g，桂枝8 g，根据患者症状进行相应加减，偏阴虚加生地10 g、黄柏6 g，偏阳虚加淫羊藿、巴戟天各10 g，阴阳俱虚加仙茅、淫羊藿、熟地黄各10 g，乏力明显加党参10 g，水肿明显加大腹皮10 g、冬瓜皮12 g，纳差加鸡内金5 g、焦山楂9 g，每日1剂，分早晚两次服用，连续服用8周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症状评分：分别于治疗前后对两组患者肢体肿胀、腰膝酸软、尿浊尿血、舌暗红和脉沉5项主要症候进行评分，每项分值为0～3分，得分越高，症状越严重。

1.3.2 尿常规：分别于治疗前后采集两组患者清晨尿液5 ml，使用全自动尿液分析仪(济南童鑫生物科技有限公司，型号：BW-901)检测24 h尿蛋白定量和尿红细胞计数。

1.3.3 肾功能：分别于治疗前后采集两组患者清晨空腹外周血液5 ml，采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司，型号：DxC700AU)测定血尿素氮、血肌酐和血清白蛋白。

1.3.4 临床疗效：参考《中药新药临床研究指导原则》[5]中慢性肾炎的疗效判定标准制定。临床控制：中医临床症状及体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%，24 h尿蛋白定量正常。显效：中医临床症状及体征有明显改善，证候积分减少<95%，但≥80%，24 h尿蛋白定量减少超过50%。有效：中医临床症状及体征均有好转，证候积分减少虽不及80%，但≥60%，24 h尿蛋白定量减少超过25%。无效：临床表现与尿常规、肾功能试验室检查无减少或加重者。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.5 安全性评价：治疗期间记录不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，组内比较和组间比较分别采用配对样本t检验以及独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医症状评分比较 见表1。 两组治疗前肢体肿胀、腰膝酸软、尿浊尿血、舌暗红和脉沉评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后上述中医症状评分均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组下降更为明显(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医症状评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后尿常规指标比较 见表2。两组治疗前24 h尿蛋白定量和尿红细胞计数相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后上述尿常规指标数值均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组下降更为明显(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后尿常规指标比较

2.3 两组患者治疗前后肾功能指标比较 见表3。两组治疗前血尿素氮、血肌酐和血清白蛋白数值相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后血尿素氮和血肌酐均明显低于治疗前(P<0.05)，血清白蛋白明显升高(P<0.05)，且观察组治疗后的上述肾功能均明显优于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后肾功能指标比较

2.4 两组患者临床疗效比较 见表4。观察组治疗总有效率为86.67%(52/60)，对照组为71.67%(43/60)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组患者不良反应情况 对照组治疗期间出现持续性干咳2例，经对症治疗后缓解，未见肝肾毒性反应；治疗组未见明显不适症状及肝肾毒性反应。

3 讨 论

慢性肾小球肾炎的发病机制错综复杂，大多数是由不同病因的原发性肾小球疾病发展而来，除免疫因素外，感染、缺血、炎症介质、各种细胞因子的释放和尿蛋白的毒性作用等都参与了病情进展的过程[6]。该病有起病隐匿，早期临床症状轻微，患者并无明显不适症状，多于体检发现尿液尿蛋白和红细胞异常而前来医院就诊。有研究表明病理性血尿、蛋白尿是加速肾小球硬化、肾小管间质纤维化，最终导致肾脏坏死的一个重要危险因素，因此尿检蛋白定量和尿红细胞计数可作为评价肾脏功能恢复程度的重要指标[7]。此外，该病患者其肾脏随着病情进展可表现出炎性和高凝状态，从而引起肾间质细胞纤维化和肾内微血栓形成，使得肾功能不断恶化，血尿素氮和血肌酐逐渐下降，机体蛋白质代谢异常，血清白蛋白明显下降[8-9]。目前西医对慢性肾炎主要采取综合对症治疗，缺少针对性强且明确有效的治疗药物，而应用免疫抑制剂治疗容易出现诸多药物不良反应，如肾毒性、骨髓抑制和消化道反应等，且西药制剂的长期使用易伤人体正气，病程日久，迁延难愈[10]。

慢性肾小球肾炎虽不是中医传统病名，但根据其临床症状可归属为“淋证”和“血尿”范畴，认为肾虚是肾病的基本病因病机，与先天禀赋薄弱、他病及肾、邪毒犯肾、调摄失宜和老弱体虚等密切相关[11]。这些患者一旦受到风、寒、湿、热毒等外因侵袭，使得湿热浊瘀滞留，脏腑功能进一步受损，形成本虚标实，虚实夹杂之证，在这些证候中，肾虚夹湿热、瘀血证尤为常见[12]。叶天士在《临证指南医案》中提及“初病湿热在经，久则瘀热入络”，指出该证患者湿热为本病进展之基，瘀血为病变进展之果，这些病理因素在体内影响着肾脏的开合功能，使得肾脏气机阻滞，肾虚不能藏精，精微外泄，则下流膀胱，发为尿浊、尿血；湿瘀内停，津不畅行，阻滞气机，则可外溢于肌肤而为水肿。且湿瘀之邪深蕴胶固于肾脏，难以消散，使得病势缠绵难愈。据此，本研究选用益肾清利活血方辨证施治，方中黄芪补气，白术、山药健脾益气，中土脾旺，五脏得养，三者共为君药，补气健脾益肾，正气存内，邪不可干，又可益气通络。当归行气活血、补血，川芎补气养血、养血通络，水蛭活血化瘀通络，三药合用为臣药，可疏通肾络之瘀滞使肾络得养，恢复其气化之功能。佐以僵蚕、蝉蜕，散外风，息内风，改善风性善行主动之肾络绌急状态，以祛除肾络之伏风，以达息风通络之功；地龙居于湿地趋下，可健脾利湿，性善走窜，又可化湿通络，可缓解湿阻肾络不通，达到祛湿通络之功；车前草清热解毒、土茯苓利湿通络，两者相须而用可防白术、山药等温燥之性。桂枝甘温助阳，辛散温通，用为使药。诸药合用，既能益肾活血通络治本，又能清热化湿祛瘀治标，达到标本同治的效果。

现代研究证实黄芪黄酮类化合物可扩张肾血管，增加肾毛细血管通透性，改善肾脏微循环，促进肾脏中血液流量的增加，达到抑制肾脏间质细胞硬化[13]；且其含有的三萜类可调节肾小球疾病蛋白质代谢紊乱，降低尿蛋白量，起到保护残余肾功能作用[14]。山药多糖可通过增加肾小管上皮细胞增殖及总胶原的分泌，积极参与肾小管细胞的再生、修复和重建，明显减轻缺血导致肾脏的损伤[15]；邵礼梅等[16]提及山药灌胃处理大鼠肾脏缺血再灌注损伤模型，具有明显修复肾小管细胞的作用，有效地延缓大鼠肾功能衰竭进程。白术中的挥发油可抑制血小板黏附聚集，降低纤维蛋白原浓度，减轻纤维蛋白样物质在肾小球系膜区沉积，进而降解细胞外基质的合成和增殖，延缓肾脏损害[17]。当归可调节肾脏血管活性物质，改善组织缺氧状态，增加肾微循环局部的血流量，减轻缺氧、缺血对肾脏固有细胞造成的损伤[18]。水蛭素可以特异性地阻断凝血酶导致的系膜细胞表达黏附分子的作用，不仅有抗血栓形成，还对已形成的血栓具有明显溶栓作用，可扩张肾脏毛细血管、改善微循环、增加肾脏血流量，改善肾小球滤过功能[19]。土茯苓提取物落新妇苷可以提高体内清除氧自由基的能力，减少炎性细胞的浸润，从而减轻肾脏积累的毒性物质对肾小球滤过膜的损伤，改善机体蛋白代谢，进而减少蛋白尿，动物实验发现其水煎剂注射湿热瘀阻大鼠模型，可明显降低尿素氮、肌酐水平和尿蛋白排泄量，增加尿量及肌酐清除率[20]。

本研究结果显示，两组治疗后中医症状评分、尿常规和肾功能均有明显改善，观察组改善情况优于对照组，且观察组治疗总有效率亦明显高于对照组。提示益肾清利活血方治疗肾虚湿瘀型慢性肾小球肾炎可有效改善患者肾虚、湿热瘀滞症候，减少蛋白尿和血尿症状，延缓慢性肾小球疾病肾功能损害进展，提高血浆白蛋白水平，改善预后。今后还需要不断改进，扩大样本数量，深入研究其作用机制，为慢性肾小球肾炎提供遣方用药依据，拓展更广阔的临床治疗思路。