张新波,郑 伟

(石家庄市第三医院,河北 石家庄 050001)

对于因外伤、肿瘤及瘢痕切除等原因造成的面部软组织缺损，皮瓣修复术是理想的修复方法之一，约70%以上的面部缺损采用皮瓣修复术[1]，但术后肿胀和静脉危象在很大程度上影响术后皮瓣的成活和皮瓣质量[2]。要达到最佳的临床效果，除了灵活、巧妙地选用最恰当的修复方式外，术后采取什么样的恢复治疗方式至关重要。目前任何单一的治疗手段用于皮瓣修复术后恢复治疗，其临床疗效都尚未得到完全肯定[3]。源于《医林改错》中的补阳还五汤原为主治中风的补气活血通络方，在消肿止痛、降低炎症反应、抑制血小板聚集和改善微循环方面疗效显著[4]。临床实践中我们将其用于面部缺损皮瓣修复术后恢复治疗中，经与西药的配合实验，在阻止术后水肿发生、减少静脉危象、改善皮瓣质量、提高皮瓣成活率方面取得了较理想的治疗效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019年1月至2020年12月收治的因各种原因所致面部皮肤软组织缺损且行皮瓣修复术的患者100例，采取随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。观察组男22例，女28例；年龄16～52岁，平均(41.58±4.25)岁；缺损部位：颊部18例、额颞部8例、眼鼻部11例、唇颏部13例；创面面积0.6 cm×0.7 cm～4.3 cm×4.8 cm，平均(2.74±1.37)cm2。对照组男21例，女29例；年龄17～51岁，平均(40.56±3.54)岁；缺损部位：颊部19例、额颞部11例、眼鼻部10例、唇颏部10例；创面面积0.5 cm×0.8 cm～4.1 cm×4.9 cm，平均(2.34±1.55) cm2。两组患者一般资料经数据分析比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会审批批准。

病例纳入标准：①存在面部缺损，符合皮瓣修复术手术指征，且成功实施皮瓣手术；②无面部神经病变，既往无面部外科手术史；③自愿参加本试验，并签署知情同意书。排除标准：①合并有心脑血管、肝、肾脏、造血系统等器质性疾病者；②过敏体质或对本研究药物过敏者；③精神疾病患者和妊娠及哺乳期女性。剔除及脱落标准：①未按规定用药或其他原因而未完成治疗者；②未能完成随访，无法判断疗效者。

1.2 治疗方法 所有患者均行面部缺损皮瓣修复术治疗，即根据创面大小、形状、血供区根据情况用中厚皮片覆盖后直接缝合，保证皮瓣及蒂部不受压。

1.2.1 对照组：进行常规抗感染、抗凝及抗血管痉挛治疗，每日2次静滴20%甘露醇125 ml，适量静注青霉素钠盐与头孢类抗生素，必要时加抗厌氧菌药物。

1.2.2 观察组：在对照组治疗基础上增加补阳还五汤加减，方剂组成：生黄芪、丹参各50 g，当归、桃仁、红花、赤芍各20 g，川芎、茯苓、乳香、没药、延胡索、柴胡、薏苡仁各10 g，地龙6 g，加水800 ml，煮至300 ml，早晚两次温服，术后24 h起，连续口服2个月。

1.3 观察指标 ①血液流变学指标：在8项血液流变学指标中选择最能反映面部缺损皮瓣修复术恢复效果的全血高切黏度(切变率200/s)、全血低切黏度(切变率30/s)、血浆黏度、红细胞聚集指数和变形指数等5项指标，并在术后当日和术后随访3～6个月分别测量全部患者的上述指标。②皮瓣肿胀程度：以存在轻微肿胀为Ⅰ度；皮肤出现肿胀，但皮肤皱纹清晰可见为Ⅱ度；皮肤肿胀明显，皱纹消失为Ⅲ度；皮肤膨胀，出现张力性水疱为Ⅳ度。③肿胀消除时间。④安全性：监测血常规和肝肾功能，评定是否出现不良反应。

1.4 疗效标准 观察创口瘢痕颜色、质地，有无增生、萎缩、挛缩等现象，参照文献[5]，术后恢复疗效分4级评定：①痊愈：面部构造完全恢复，感觉恢复正常、植皮颜色与损伤皮肤颜色一致，无任何缺血淤血现象；②显效：面部构造恢复，感觉恢复正常，植皮颜色与损伤皮肤颜色基本一致，皮瓣未见明显缺血淤血现象；③有效：面部构造和感觉基本恢复，皮瓣、皮片全部存活，但植皮颜色与损伤皮肤颜色有差别，存在轻微缺血或淤血现象；④无效：面部构造无变化甚至出现畸形现象，皮瓣大部分未存活。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者恢复疗效比较 见表1。100例面部缺损患者均顺利完成皮瓣修复手术，手术获得成功，修复效果较为理想，术后随访3～6个月，大部分均Ⅰ期愈合良好。观察组患者总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者痊愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者恢复疗效比较[例(%)]

2.2 两组术后随访3～6个月主要血液流变学指标比较 见表2。100例面部缺损患者术后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数和变形指数均显著低于术前(P<0.05)，术后当日上述指标组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后随访3～6个月，观察组全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数和红细胞变形指数均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术后随访3～6个月主要血液流变学指标比较

2.3 两组术后随访3～6个月皮瓣肿胀情况比较 见表3。皮瓣肿胀术后随访3～6个月，100例行皮瓣修复手术的面部缺损患者均有不同程度的皮瓣肿胀，但观察组术后皮瓣肿胀度明显轻于对照组 (P<0.05)；肿胀消除时间则显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后随访3～6个月皮瓣肿胀情况比较

2.4 两组患者术后随访3～6个月并发症比较 见表4。术后随访3～6个月，观察组患者2例伤口出现分泌物，1例出现浅表溃疡，程度都较轻，经外用重组人表皮生长因子处理后很快痊愈，未出现静脉危象。对照组患者中，7例伤口出现分泌物，4例出现浅表溃疡，经加强换药、外用表皮生长因子等处理后愈合；2例局部张力性水疱，1例出现皮瓣远端暗紫、边角发生坏死，后经再次清创后局部植皮愈合，未出现大面积皮瓣坏死。观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者术后随访3～6个月并发症比较[例(%)]

3 讨 论

面部损伤严重影响患者的容貌，随着全社会追求美风潮的兴起，面部缺损患者对容貌恢复的需求日渐强烈，皮瓣技术的广泛应用与发展，给广大面部损伤患者带来了希望[6]。然而，面部皮肤等软组织结构的特殊性决定了其缺损后的要达到美观保留与功能如初的修复效果是一项艰难课题。首先取决于美容整形手术本身是否成功，包括是否依照患者的具体缺损部位、形状、大小进行科学设计，眼、鼻、唇缘附近与颊部和额部的皮瓣选择、皮肤颜色修复和形状设计都要与缺陷实际与修复要求高度吻合，也包括手术操作的精心细致，如创口大小、缝合效果如何决定是否会出现瘢痕与增生[7-8]。其次，术后的恢复治疗也至关重要，至今没有任何一种皮瓣修复手术能完全防止术后出现水肿，皮瓣术后并发症客观存在[9]。术后的恢复治疗可减轻皮瓣修复术后的皮瓣肿胀度，有效防止出现血管危象和皮瓣坏死，甚至决定皮神经营养如何和皮瓣是否成活，决定整个手术能否取得最佳修复效果。

传统的术后恢复治疗主要是通过化学和生物药物抗感染、抗凝及抗血管痉挛，必要时再度简单植皮，虽然低分子肝素和甘露醇脱水剂等药物对减轻静脉回流障碍、降低静脉危象发生率有显著效果[10]。但在提高皮瓣的成活率、改善后期皮瓣的生存质量，消除肤色变异和瘢痕方面效果仍需要进一步提高。

中医学中很少见治理皮肤和组织外科修复后的专方和相关处理案例，但在处理血液循环障碍、微循环障碍导致的局部出血、缺血、瘀血、血栓、水肿等“血瘀症”方面有很多经典名方，积累了丰富的临床经验[11]。补阳还五汤来自《医林改错》下卷补气活血通络方，方中的药物不仅具有行气止痛、滋阴生津的功效，更主要的是能清热、解毒、消肿、通经行瘀、扶正祛邪，软坚溃脓[12]。我们将补阳还五汤用于面部缺损皮瓣修复术后恢复治疗中，以期加快皮瓣的血液循环，促进毒素排泄，帮助皮瓣消退肿胀[13]。结果表明，随访3～6个月时，采用补阳还五汤加西药的观察组患者的主要血液流变学指标、皮瓣肿胀度、肿胀消除时间和术后并发症显著均少于单纯用西药的对照组；观察组患者的痊愈率显著高于对照组，究其原因，我们认为，口服补阳还五汤在瓣修复术后恢复治疗中产生了积极功效，其中黄芪、丹参是扶正祛邪的主要药物，当归、地龙、红花、赤芍有活血化瘀、通络消肿的功效；川芎、茯苓、乳香、没药、延胡索、柴胡、薏苡仁有行气止痛、清热解毒、安神镇静、镇痛、抗炎的作用，以黄芪、丹参为君，当归、红花、赤芍为臣药，川芎、茯苓、乳香、没药、延胡索、柴胡、薏苡仁共为佐药，诸药调和共济，起到抗感染、抗凝、解痉的作用，抗血小板聚集，促血管扩张，改善皮瓣区血液循环，在有效缓解术后疼痛、稳定患者情绪的同时，降低血管危象发生率，促进皮瓣成活、生长[14-15]。现代药理研究提示，活血祛瘀、利水消肿的药物大多具有调节人体内部体液代谢、解除血管痉挛、减少血管内阻力、改善血流动力学、促进血管愈合、改善血液流变学、改善微循环以及抑制血小板聚积、抗血栓形成和促进瘀血及渗出液的吸收等作用[16-17]。本研究结果还显示，观察组应用补阳还五汤后，能集中反映面部缺损皮瓣修复术恢复效果的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数和红细胞变形指数等5项指标较对照组有明显的改善，皮瓣的肿胀程度较对照组为轻，肿胀消除时间明显短于对照组，术后并发症少于对照组且程度更轻，这从病理过程及病理变化中反映出补阳还五汤在活血化瘀有独到之处，更有利于术后皮瓣消肿、祛邪、散瘀[18]。此外，本研究中的中药方剂价格低廉，服用方便，无不良作用。

值得注意的是，在面部缺损修复过程中，外科医生只关注手术操作及表皮改良效果，往往会忽视身体内部机能改善后的自我修复，口服补阳还五汤从调节生理机能上，通过整体运行，发挥各药物的活血散瘀、通经利痹、消肿止痛等功效，这正体现了中医辨病辨证施治的原则[19]。因此，在实际应用中需要与术后的抗菌消炎治疗、燥湿止痒、清热泻火护理和康复锻炼有机结合起来[20]，才能全方位获取活血化瘀、消肿止痛、弥合瘢痕、祛色健长之功用。

总之，面部缺损皮瓣修复是整形外科中常见手术，而术后恢复治疗是成功修复的重要保证。补阳还五汤具有活血化瘀、通络消肿、软坚溃脓的独特功效，将其应用到面部缺损皮瓣修复术恢复治疗中，更有利于提高皮瓣成活率、消除肿胀程度、缩短肿胀时间、减少创口瘢痕。面部缺损皮瓣修复术后采用中西医结合方法安全性高，能产生更理想的术后恢复效果。