李玉玲 陈海红 蹇祥玉

1.广东省佛山市第二人民医院心内一科，广东佛山 528000；2.广东省佛山市第二人民医院心内科重症监护室，广东佛山 528000

冠心病（coronary heart disease，CHD）的发病率约以20%的年速上升，已成为威胁人们身体健康的“头号杀手”[1]。 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床治疗CHD 的最主要手段，可快速、有效疏通堵塞的冠脉，解除心肌缺血缺氧状态[2]，但不能扭转冠状动脉粥样硬化的进程，在不良饮食、缺乏锻炼等相关危险因素作用下，仍存在冠脉再次狭窄或阻塞的风险，术后心血管不良事件的发生率可达29.5%[3]。 因此CHD 在PCI 术后仍需长期坚持良好的生活方式、规范的康复锻炼以及药物治疗。 二级预防是指通过对CHD 患者实施一系列预防措施，达到改善临床症状、防止疾病加重或复发、提高患者的生活质量和生存率的目的[4]。 有研究指出[5]，引起心血管疾病复发的危险因素中90%以上是可预防的，加强CHD 患者的二级预防十分重要。 “互联网+”是医疗卫生服务体系的一个重要发展方向，本研究基于“互联网+”开展以家庭为中心的集网络随访、宣教、预约管理为一体的二级预防管理模式，旨在为进一步完善现有的CHD 防治体系提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2021年3月在佛山市第二人民医院就诊的120 例冠心病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（60 例）和观察组（60例）。对照组中，男39 例，女21 例；年龄39～79 岁，平均（62.55±10.29）岁；体重指数（24.51±3.55）kg/m2；婚姻状况：已婚56 例，未婚2 例，离异1 例，丧偶1 例；病程1～13年，平均（8.75±2.88）年；心功能分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级48 例，Ⅲ级9 例。 观察组中，男41 例，女19 例；年龄38～80 岁，平均（61.47±8.78）岁；体重指数（25.12±2.51）kg/m2；婚姻状况：已婚55 例，未婚1 例，离异2例，丧偶2 例；病程2～15年，平均（8.28±2.89）年；心功能分级：Ⅰ级2 例，Ⅱ级47 例，Ⅲ级11 例。两组患者的性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通过佛山市第二人民医院伦理委员会的审核批准。 纳入标准：①符合CHD 的诊断标准[6]，且首次进行PCI 手术治疗；②患者手术过程顺利，术后病情稳定；③患者认知、理解及沟通能力正常；④患者知情同意本研究，且签署知情同意书；⑤能独立使用智能手机。排除标准：①术后出现严重并发症，或处于心血管事件急性发作期；②合并严重的肝、肺、肾等功能障碍；③有认知及精神障碍。

1.2 方法

对照组采用常规的随访管理方案进行干预，干预6 个月。 患者在出院前接受常规出院指导，发放CHD健康宣教手册，包括服药卡、复查时间表、饮食及活动等注意事项资料， 并在出院后每月进行一次电话随访，指导患者定期门诊复查，及时解决患者在随访中存在的问题。

观察组采用基于“互联网+”的二级预防随访管理模式，干预6 个月。 （1）组建随访管理团队：组建包括医生、护士、康复师、心理咨询师及信息工程人员在内的随访管理团队，并完成对该团队的培训工作，明确其职责。 （2）建立CHD 二级预防随访管理平台：创建CHD 随访管理微信公众号， 在患者出院前收集好患者的个人基本信息、疾病治疗情况等，并为其设立微信公众号独立ID 账号， 患者登录后可获取如下模块的内容。①健康教育：通过“每日一课”的短视频（时长约2 min）方式进行传播，内容包括CHD 的发病机制、病因和危险因素、临床症状、诊断和治疗、并发症防治、饮食与活动、心理调节、健康生活方式等，患者可利用碎片化时间多次、 反复阅读和学习, 以巩固记忆和加深理解。 ②病情监测：指导并教会患者测量和记录生命体征、体重、运动前后心率、饮食、活动、用药的方法，并将数据录入该平台，医护人员可直接通过平台获取相关数据资料。 ③用药指导：将患者目前使用的药物的具体作用、用量、用法、不良反应的观察与处理、注意事项等整理好传送到平台上，同时在线指导患者按时按量服用。 ④复诊管理：将患者复诊计划置入至本系统中，并设置提醒功能，提前3 d 每天提醒患者按时进行复诊。（3）组建CHD 二级预防随访微信群：①将公众号上的“每日一课”的短视频按时推动到微信群内。②让群内病友之间相互交流疾病二级预防心得和体验，同时提出遇到的困惑或问题，群内每天派专人进行回复和指导。③每月定期运用线上视频功能对患者进行随访， 指导患者形式健康生活方式，积极解决患者遇到的问题或困难。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者干预前后的自我管理能力、生活质量以及预后结局指标。

（1）自我管理能力。 采用用由任红艳[7]等研发的CHD自我管理行为量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）评价，CSMS 包括疾病知识管理（5个条目）、日常生活管理（4 个条目）、症状管理（4 个条目）、情绪认知管理（4 个条目）、治疗依从性管理（3 个条目）、不良生活方式管理（4 个条目）、急救管理（3 个条目）7 个维度，共计27 个条目，运用Likert 5级计分法，评分范围27～135 分，评分越高则患者的CHD 自我管理能力越高。该量表的Cronbach′s α 系数为0.911。

（2）生活质量。采用西雅图心绞痛调查量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）[8]评价，SAQ 包含治疗满意程度、心绞痛发作频率、心绞痛稳定状态、疾病认知程度以及躯体活动受限程度5 个维度，共计19 个条目，各维度标准分=（实际分-最低分）/（最高分-最低分）100%，满分100 分，得分越高则患者生活质量越高。该量表的Cronbach′s α 系数为0.839。

（3）预后结局指标。①心血管不良事件的发生率，主要包含心绞痛、心律失常、心力衰竭、冠脉再狭窄等的发生情况；②干预期间再次住院率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理能力的比较

两组患者干预前的CSMS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组的CSMS 各维度评分和总分高于干预前，且观察组的CSMS 各维度评分和总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后自我管理能力的比较（分，±s）

表1 两组患者干预前后自我管理能力的比较（分，±s）

组别 疾病知识管理日常生活管理 症状管理 情绪认知管理 治疗依从性管理 不良生活方式管理 急救管理 总分对照组（n=60）干预前干预后t 值P 值观察组（n=60）干预前干预后t 值P 值11.68±2.13 13.95±1.95 6.089＜0.001 9.40±1.87 11.92±1.93 7.264＜0.001 8.92±1.69 11.27±1.33 8.464＜0.001 9.07±1.84 11.45±1.49 7.786＜0.001 t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预后比较值P 两组干预后比较值11.25±2.10 17.08±2.27 14.603＜0.001 1.122 0.264 8.102＜0.001 9.93±2.02 15.07±1.70 15.080＜0.001 1.502 0.136 9.486＜0.001 8.95±2.05 14.08±1.52 15.571＜0.001 0.097 0.923 10.810＜0.001 7.18±1.63 8.55±1.56 4.703＜0.001 9.98±1.74 11.87±1.56 6.265＜0.001 8.48±1.88 9.75±1.79 3.790＜0.001 64.72±5.63 78.75±4.80 14.689＜0.001 9.05±2.09 14.13±1.54 15.157＜0.001 0.046 0.963 9.684＜0.001 7.27±1.41 10.18±1.37 11.466＜0.001 0.299 0.765 6.100＜0.001 9.52±1.50 15.23±1.73 19.316＜0.001 1.572 0.119 11.203＜0.001 8.28±1.53 11.43±1.17 12.668＜0.001 0.639 0.524 6.095＜0.001 64.25±4.74 97.22±3.97 41.305＜0.001 0.491 0.624 22.983＜0.001

2.2 两组患者干预前后生活质量的比较

两组患者干预前的SAQ 各维度评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组的SAQ 各维度评分高于干预前， 且观察组的SAQ 各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后生活质量的比较（分，±s）

表2 两组患者干预前后生活质量的比较（分，±s）

组别 治疗满意程度 心绞痛发作频率 心绞痛稳定状态 疾病认知程度 躯体活动受限程度对照组（n=60）干预前干预后t 值P 值观察组（n=60）干预前干预后t 值P 值64.05±8.62 74.13±6.47 7.244＜0.001 54.63±6.25 66.13±5.27 10.896＜0.001 t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预后比较值P 两组干预后比较值64.98±7.71 84.82±5.92 15.810＜0.001 0.625 0.533 9.436＜0.001 55.03±6.10 71.15±5.72 14.932＜0.001 0.355 0.723 5.994＜0.001 56.95±6.84 67.38±4.86 9.629＜0.001 61.97±9.38 71.40±7.70 6.019＜0.001 49.68±8.14 60.88±5.32 8.921＜0.001 56.53±5.54 72.93±6.85 14.420＜0.001 0.367 0.715 5.115＜0.001 62.42±7.83 82.78±4.86 17.113＜0.001 0.285 0.776 9.681＜0.001 49.22±8.53 71.15±5.63 16.621＜0.001 0.307 0.760 10.264＜0.001

2.3 两组患者预后结局指标的比较

观察组心血管不良事件的发生率和再住院率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者预后结局指标的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 基于“互联网+”的二级预防管理模式可提高CHD患者的自我管理能力和生活质量

PCI 技术的高速发展和临床广泛运用，使得CHD患者的短期治疗效果大幅度提升， 住院时间明显缩短，疾病预后需依靠患者居家进行疾病自我管理[9]。张宏晨等[10]研究指出，较高的疾病自我管理水平能促进患者生活质量的提升，因此，CHD 患者的长期康复效果、 生活质量均与患者的疾病自我管理能力密切相关，且呈正相关[11]。

本研究结果显示，两组患者干预前的CSMS 各维度评分和总分、SAQ 各维度评分比较， 差异无统计学差异（P＞0.05），观察组干预后的CSMS 各维度评分和总分、SAQ 各维度评分均高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于“互联网+”的二级预防管理模式可提高CHD 患者的自我管理能力和生活质量，与张成彬[12]的研究结果一致。CHD 患者康复的定义是指在医、护、患及家属共同合作下，通过饮食、运动、药物、社会支持以及心理等干预，减少疾病危险因素或诱因，促使患者形成健康的生活方式，促进患者身心及社会功能的恢复，提高生活质量，延缓疾病进程[13]。二级预防作为CHD 防治的有效方式，是CHD 远期康复的基础[14]，本研究顺应“互联网+”护理的发展，以微信公众号和微信群作为CHD 随访的媒介，通过“每日一课”的短视频让患者不受时间、空间、地点等的限制，随时可进行疾病相关知识的学习和自我管理能力的培养[15]，进而持续提升疾病认知水平和自我管理水平；在病情的自我监测、记录与反馈中，不断提升自己在疾病管理中的主导作用，从而持续提升自我管理能力；通过药物管理提高患者遵医嘱用药的行为，避免多用、少用、停用药物造成的不良后果。 同时，在微信群内即时的疾病健康教育和疾病自我管理体验交流，可动态了解患者的心理状态、 疾病自我管理状况等，发现问题能及时进行干预，有效保障患者持续保持正确的健康行为，逐步提升生活质量。

3.2 基于“互联网+”的二级预防管理模式可降低CHD患者的心血管不良事件的发生率和再住院率

本研究结果显示，观察组心血管不良事件的发生率和再住院率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于“互联网+”的二级预防管理模式可降低CHD 患者的心血管不良事件的发生率和再住院率。 CHD 是一种与患者的日常行为习惯密切相关的疾病，不良的生活方式是导致患者心血管不良事件和再次住院的主要因素之一[16]。 健康生活方式的养成是一个艰难、漫长、渐进、持续的过程[17]，基于“互联网+”的二级预防管理也是一个系统性、渐进性的持续干预过程，在便捷、具体、形象的视频宣教和随访、用药指导和提醒、同伴交流等过程中，可让患者明确知道具体的行为会给疾病预后带来的影响，因此不断纠正自身不良行为，避免危险因素刺激，逐步养成良好的健康生活方式，从而有效降低心血管不良事件的发生率和再住院率。 此外，林雪琴等[18]研究表明，患者疾病自我管理能力的持续提升也能有效降低心血管不良事件的发生率[18]。

综上所述，基于“互联网+”的二级预防管理模式能明显提高CHD 患者疾病自我管理能力， 降低心血管不良事件的发生率和再住院率，进而提升患者的生活质量，促进疾病预后，值得临床推广运用。