张学圆

江西省九江市第一人民医院普外一科，江西九江 332001

结肠癌属于常见的消化系统恶性肿瘤，右半结肠淋巴回流与血液丰富、解剖结构复杂等，较左半结肠更易出现癌转移，手术难度相对较大[1-2]。 全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）是治疗右半结肠癌的常用术式。传统开腹手术能将右半结肠癌组织彻底切除，缓解病情，但切除范围较广，对免疫功能影响较大，不仅不利于术后恢复，还会增加癌细胞免疫逃逸概率[3-5]。 腹腔镜技术因具有疼痛轻微、创伤小、恢复快等优点，已被普遍应用于临床。本研究旨在分析腹腔镜下CME 对右半结肠癌患者肿瘤标志物及外周血T 细胞含量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年2月就诊于江西省九江市第一人民医院的80 例右半结肠癌患者为研究对象，按随机数字表法分为试验组和参考组，每组40 例。 试验组男24 例，女16 例；年龄41～75 岁，平均（57.26±2.65）岁；病理类型：高分化12 例，中分化15例，低分化13 例。 参考组男27 例，女13 例；年龄42～73 岁，平均（57.18±2.59）岁；病理类型：高分化11 例，中分化17 例，低分化12 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经九江市第一人民医院医学伦理委员会批准。 纳入标准：①经MRI、CT 等检查确诊为右半结肠癌；②术前未接受辅助放疗或化疗；③签署知情同意书；④血液系统疾病。排除标准：①远处转移、复发者；②肿瘤粘连、浸润严重，无法切除；③腹部手术史；④肝、肾等重要脏器功能不全。

1.2 方法

参考组行开腹CME 治疗，全身麻醉后取平卧位，在腹部正中做1 个切口，将回结肠动脉投影位置的肠系膜切开，分离对应病变肠段血管与系膜组织，清除血管根部肠旁组淋巴结组织，将血管切断、夹闭。对结肠系膜后叶、 前叶内中间组淋巴结组织进行清扫，对肠系膜上静脉结肠中动脉的主干血管进行分离、结扎，将中央淋巴结组织彻底清除。 切除游离病变肠段和对应肝结肠韧带、隔结肠韧带，完成后行肠段吻合，彻底止血后，关闭切口。

试验组行腹腔镜下CME 治疗， 全身麻醉后取平卧位，脐孔下穿刺，创建气腹，维持气腹压14 mmHg。经脐孔下约10 mm 处戳孔，置入腹腔镜与10 mm Trocar，将此作为观察孔。在脐上5 cm 正中戳孔，作为主操作孔， 分别于下腹正中与右下腹做5 mm 戳孔，作为辅助操作孔。 在回结肠动脉投影位置切开肠系膜，结扎血管，其余操作同参考组。于脐孔上方做1 个辅助切口，以切口保护套保护切口，体外切除病灶，完成后行肠段吻合，彻底止血后关闭切口。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组术前、术后1 d 的血清肿瘤标志物水平、外周血T 细胞亚群以及术后并发症发生情况。①采集两组术前、 术后1 d 空腹静脉血5 mL， 离心取上清液，置入-20℃冰箱中待用。 使用酶联免疫吸附试验法测定血清肿瘤标志物水平， 包括可溶性细胞黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，SICAM-1）、结肠癌特异性抗原2（colon cancer specific antigen 2，CCSA-2）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。使用苏州迈森科学仪器有限公司的TMS-QLC-1 流式细胞仪测定外周血T细胞亚群，包括CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+。②术后并发症包括肺部感染、肠梗阻、切口感染、泌尿系统感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后肿瘤标志物水平的比较

两组术前的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF水平低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术前后肿瘤标志物水平的比较（±s）

表1 两组手术前后肿瘤标志物水平的比较（±s）

注 SICAM-1：可溶性细胞黏附分子-1；CCSA-2：结肠癌特异性抗原2；VEGF：血管内皮生长因子

组别 SICAM-1（pg/L）术前 术后 t 值 P 值CCSA-2（μg/L）术前 术后 t 值 P 值VEGF（μg/L）术前 术后 t 值 P 值参考组（n=40）试验组（n=40）t 值P 值131.39±30.46 131.18±28.95 0.032 0.975 246.89±41.48 182.10±33.01 7.730＜0.001 14.195 7.335＜0.001＜0.001 3.85±0.87 3.79±0.75 0.330 0.742 5.20±1.17 4.51±0.92 2.932 0.004 5.856 3.836＜0.001＜0.001 113.48±16.75 112.95±16.67 0.142 0.888 198.48±28.67 152.41±22.39 8.010＜0.001 16.190 8.941＜0.001＜0.001

2.2 两组手术前后外周血T 细胞亚群水平的比较

两组术前的CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的CD4+、CD3+、CD8+水平低于术前， 参考组的CD4+/CD8+水平低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后的CD4+/CD8+水平与术前比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于参考组，CD8+水平低于参考组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后外周血T 细胞亚群水平的比较（±s）

表2 两组手术前后外周血T 细胞亚群水平的比较（±s）

组别 CD4+（%）术前 术后 t 值 P 值CD3+（%）术前 术后 t 值 P 值参考组（n=40）试验组（n=40）t 值P 值39.79±1.88 39.60±1.85 0.456 0.650 33.17±1.68 35.31±1.58 5.869＜0.001 16.606 11.152＜0.001＜0.001 70.92±1.86 70.76±1.92 0.379 0.706 60.45±1.72 65.42±1.45 13.972＜0.001 26.138 14.037＜0.001＜0.001组别 CD8+（%）术前 术后 t 值 P 值CD4+/CD8+术前 术后 t 值 P 值参考组（n=40）试验组（n=40）t 值P 值31.25±2.10 31.17±2.13 0.169 0.866 29.46±1.56 28.01±1.49 4.251＜0.001 4.328 7.689＜0.001＜0.001 1.27±0.34 1.28±0.31 0.138 0.891 1.12±0.24 1.26±0.22 2.720 0.008 2.280 0.333＜0.001＞0.05

2.3 两组术后并发症发生情况的比较

试验组的术后并发症总发生率低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

结肠癌发病原因与社会环境、饮食、遗传等密切相关，早期缺乏典型临床表现，多数患者确诊时已为中晚期，导致患者出现便秘、便血、消瘦、腹泻、排便困难等。 随着肿瘤的不断生长，会发生尿道、膀胱侵袭，诱发阴部疼痛、下肢水肿等，危害性极大[6-10]。 CME 是治疗结肠癌的标准化术式，能分离壁层筋膜与脏器筋膜，获得完整肠系膜，将肠道供血动脉显露并结扎，可以最大化清扫肿瘤负载区域淋巴结[11-13]。 但传统开腹手术牵拉范围与手术操作范围较广，创伤较大且并发症多，会延长术后恢复进程，并易刺激瘤体分泌肿瘤标志物进入血液循环，导致患者术后复发[14]。

崔勇等[15]的研究结果显示，高龄右半结肠癌患者行腹腔镜CME 治疗安全、可行，手术和术后恢复指标与开腹手术相比差异均无统计学意义（P＞0.05），其淋巴结获取数量更多， 可取得更好的肿瘤学近期疗效。本研究结果显示， 两组术后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平均高于术前， 试验组术后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平低于参考组（P＜0.05）；两组术后的CD4+、CD3+、CD8+水平低于术前，参考组的CD4+/CD8+水平低于术前（P＜0.05）；试验组术后的CD4+/CD8+水平与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于参考组，CD8+水平、术后并发症发生率低于参考组（P＜0.05），提示腹腔镜下CME 治疗右半结肠癌安全性更高，并可降低血清肿瘤标志物水平，对免疫功能影响较小。陈钢明等[16]分别对右半结肠癌患者行开腹CME（开腹组）与腹腔镜CME（腹腔镜组）治疗，结果显示，腹腔镜组的高迁移率族蛋白1、 单核细胞趋化因子蛋白、白细胞介素-6、VEGF、中期因子、多效生长因子、CCSA-2 和Th2、Th17 水平低于开腹组，CD4+/CD25+和Th1 水平高于开腹组，与本研究结果相似。 腹腔镜具有放大功能且镜头可360°旋转，术野更清晰，能清晰显露淋巴结、细小血管等，甚至能清除开腹手术无法看到的死角，精细解剖，减少术中副损伤和出血；利于寻找Todlt 间隙，将系膜完整切除，防止残留癌细胞[17-18]。 腹腔镜手术仅需做1 个约5 cm 切口，取出肠管完整吻合， 不会对血管和腹部肌肉等组织造成损伤，利于减少手术创伤，减轻术后疼痛程度，促进术后患者早期下床活动。腹腔镜下术者更易对筋膜层次结构辨认， 使手术操作层面在升结肠系膜后叶-胰头十二指肠前叶间隙、升结肠系膜后叶-肾前筋膜间隙、右半横结肠系膜后叶-右侧胃背系膜间隙， 系膜完整性得到很好的保护[19-20]。此外，可能有部分肿瘤细胞位于血管鞘内淋巴， 清扫血管鞘淋巴组织易造成血管损伤，增加手术难度。 腹腔镜的放大功能能够将组织结构放大，使血管鞘内淋巴结的清扫更容易，将癌细胞彻底清除，且能避免损伤血管，提高手术安全性。

综上所述， 腹腔镜下CME 治疗右半结肠癌可减少肿瘤标志物释放入血， 减轻对免疫功能的影响，减少并发症发生，利于病情恢复。