吴慈丽 张明华

1.湖北民族大学医学部，湖北恩施 445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院呼吸与危重症学科，湖北恩施 445000

肺癌是全球发病率及死亡率占居首位的恶性肿瘤，晚期肺癌引发气道狭窄是呼吸与危重症科常见的疾病之一[1]，但由于早期症状不明显，仅仅表现为咳嗽、咳少量痰，未能引起忽视，70%～80%的患者到医院就诊时已处于中晚期[2]，大部分患者失去了外科手术治疗的机会，放化疗只能延缓病情的进展，不能短时间内解决由肺癌导致气道狭窄的紧迫情况。 近年来，支气管镜下介入技术的不断发展，各项运用在气管和支气管的介入技术也在逐步完善和改进，支气管镜介入技术的主要治疗手段有消融技术、 球囊扩张术、气道支架植入术、光动力疗法等[3]，其中消融技术包括热消融和冷消融[4]，热消融包括高频电刀（电切）和氩等离子体凝固（argon plasma coagulation，APC）、微波、激光等，冷消融也就是冷冻治疗，包括冻融或冻切。 现收集恩施土家族苗族自治州中心医院52 例行冷热消融或热消融的肺癌患者， 探讨冷热消融联合技术治疗肺癌引发气道狭窄的临床疗效观察，评估手术的安全性， 为临床治疗肺癌引发的气道狭窄提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年1月至2021年6月恩施土家族苗族自治州中心医院呼吸与危重症科收治的52 例因肺癌引发气道狭窄的患者作为研究对象， 根据治疗方式不同分为观察组（26 例）和对照组（26 例），两组患者的一般资料比较，差异无统计意义（P>0.05）（表1），具有可比性。 其中气道狭窄程度分级[5]：新生物阻塞气道横断面＞2/3 为重度，新生物阻塞气道横断面1/3～2/3 为中度；新生物阻塞气道横断面＜1/3 为轻度。本研究经恩施土家族苗族自治州中心医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较（例）

纳入标准：①经病理确诊为肺癌，经支气管镜明确阻塞部位为气道，且肿物向管腔内生长的患者；②有不同程度气促、咳嗽、咳痰、咯血等临床症状体征；③经支气管镜下行冷热消融治疗或冷热联合消融治疗的患者；④难以行外科手术或失去手术治疗机会的重度气道狭窄患者。排除标准：①合并严重肺结核、慢阻肺及哮喘等肺部疾病患者；②患重大疾病史无法接受气管镜治疗者；③临床资料不全面者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 BF 1T260 型电子支气管镜， 高频电圈套器的型号OIympus SD-7C/18C-1， 高频电治疗仪是切割与电凝为一体的设备，型号为OIympus UES-30，均由日本Olympus 公司生产；冷冻治疗仪（ERBOKRYO CA）来自爱博尔医疗仪器公司，同样由该公司生产的还有氩等离子体凝固器（argon plasma co-agulation，APC），型号为VIO 200D，包括喉罩、活检钳等辅助设备。

1.2.2 术前准备 所有患者术前均进行常规检查，凝血功能、感染性标记物、血气分析、心电图、心脏彩超、胸部CT 等检查，经过上级医师综合衡量各种检查结果判断有无支气管镜介入手术禁忌症和适应症，根据患者的个人情况制定适合的治疗方案。术前禁食6 h，禁水3 h，患者取仰卧位，根据患者个人的整体情况和治疗方式不同选择不同的麻醉方式。 给予患者吸氧、心电监护。

1.2.3 手术方法 根据治疗方法不同进行分组，观察组采用冷热联合消融的方法，对照组采用单独行热消融的方法，两种治疗方式的具体操作步骤如下。

冷消融：操作前行支气管镜常规检查，确定病变部位，清理其表面及周围分泌物，冷冻探头链接冷冻仪器，打开开关，将冷冻探头从置于患者气管腔内的支气管镜工作孔缓慢置入，探头的头部深入支气管镜5 mm 以上，置于病变部位表面开始进行治疗，持续时间2～3 min，可多方位冷冻，直到该部位组织坏死焦痂，用活检钳将坏死组织清除。出血部位用冰盐水、凝血酶、肾上腺素等止血药物处理，可联合APC 局部灼烧止血。

热消融：本研究中应用到的热消融技术主要有电圈套切、高频电刀、APC，将支气管镜伸入气管内，其过程与冷冻治疗的术前准备相似，观察并确定病变部位及清除表面污渍、痰液、血液等，对于气管腔内基底部较狭窄的肿瘤，可使用电圈套置于最狭窄段，收紧钢丝圈的同时可启动电切割， 将肿瘤组织切割下来，切忌不可全部切割，以免切割下来的组织不慎落入气道内，切割下来的组织可用活检钳夹取。

冷热联合消融：术前冷热消融的使用顺序是根据病变部位情况来选择，而术中根据操作过程中突发的情况选择适合的治疗方式。 对于基底部较宽，体积不大的肿瘤，可以先使用热消融，比如说氩气刀逐层电凝，使组织炭化变成焦痂后进行冻取，该操作需缓慢、谨慎，以免引起气道大量出血。 对于残留的体积较大肿瘤组织用高频电刀进行切割或电凝，对残余的组织进行冻融，可防止气道再狭窄的发生，出血部位使用可再次使用热消融APC 进行局部灼烧止血治疗，两种治疗方式在治疗过程中可交替使用，无严格顺序。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 气促指数 根据美国胸科协会制定气促评分标准[6]：0 级为正常；Ⅰ级为快步行走时出现气促；Ⅱ级为平常速度步行时出现气促；Ⅲ级为平常速度步行时因气促而停止步行；Ⅳ级为轻微活动后出现气促，Ⅰ～Ⅳ级分别记为1～4 分，分数越低患者状况越佳。

1.3.2 生活质量评分 远期生活质量评分（Karnofsky performance scale，KPS）[7]：100 分为正常，无症状和体征；90 分为能进行正常活动，有轻微症状和体征；80分为勉强进行正常活动，有一些症状或体征；70 分为生活能自理，但不能维持正常生活和工作；60 分为生活能大部分自理, 但偶尔需要别人帮助；50 分为常需要人照料；40 分为生活不能自理,需要特别照顾和帮助；30 分为生活严重不能自理；20 分为病重，需要住院和积极的支持治疗；10 分为重危，临近死亡；0 分为死亡。

1.3.3 疗效 术后通过支气管镜直视下和临床症状体征观察[8]：①完全有效，患者呼吸困难症状消失；腔内新生物完全清除，气道恢复通畅；②部分有效，患者呼吸困难症状改善， 腔内新生物大部分被清除， 超过50%的狭窄管腔重新开放；③轻度有效，患者呼吸困难症状改善，腔内新生物小部分被清除，管腔狭窄改善不足50%，经引流狭窄远端肺部炎症消散；④无效，腔内新生物未清除，患者呼吸困难无改善。总有效率=（完全有效+部分有效）例数/总例数×100%。

1.3.4 术中及术后并发症 统计所有患者术中及术后是否出现气道穿孔、气道烧伤、气胸、大咯血、窒息等严重危及生命的并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后气促指数和KPS 评分的比较

治疗前两组气促指数和KPS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组气促指数低于治疗前，KPS 评分高于治疗前，且观察组气促指数低于对照组，KPS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后气促指数和KPS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后气促指数和KPS 评分的比较（分，±s）

注 KPS：远期生活质量评分

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2.2 两组患者临床疗效的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者临床疗效的比较（例）

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

所有患者在治疗过程中均有不同程度的出血，给予冰盐水+凝血酶喷洒，或用APC 在出血部位进行局部消融后出血停止。两组患者术中术后均未发生气道穿孔、气道烧伤、气胸、大咯血、窒息等严重危及生命的并发症，其中对照组有2 例患者行电圈套器切除时出血明显， 给予APC 联合冰盐水+肾上腺素+凝血酶等止血药物处理后出血停止。

3 讨论

随着全球人口的不断增加，人们生活的环境污染变得越来越严重，加上不良的生活习惯，肺癌的发病率在不断的上升， 气道狭窄作为肺癌的一种并发症，其发病率也在逐年上升[9]。 肺癌的主要治疗方式有外科手术、放疗、化疗等，但由于肺癌早期症状隐匿，大部分患者就诊时已处于中晚期， 失去了手术机会，晚期肺癌引发气道阻塞到一定程度时，会引起患者严重呼吸困难，需通过手术迅速解除气道梗阻，通畅气道。随着支气管镜的不断发展，支气管镜不仅仅作为一种检查手段，也常用于诊断和治疗，治疗性支气管镜已经成为气道狭窄的主要治疗方式之一[10]，支气管镜介入作为一种姑息性治疗在此类患者中扮演着重要的角色，能快速缓解气道梗阻症状，改善通气，减轻病人痛苦。 近年来，支气管介入治疗的方式不断增加以及治疗技术的不断完善和成熟，多种方式联合使用在临床上应用也越来越广泛，并取得了不错的疗效[11-13]，多种方式联合使用弥补了单一治疗方式在某方面的不足，集合了各种治疗方式的优点和作用，减少了并发症的发生，增加疗效和安全性。

热消融本研究使用的主要是包括氩气刀、 高频电、电套圈，其共同原理就是利用高温热能效应使病变组织凝固、坏死，从而减少肿瘤组织的体积达到使气道畅通，缓解症状的目的[14-15]。冷消融也就是冷冻治疗，其原理[16]主要是对病变组织反复冻融、使细胞内外结晶、破坏细胞蛋白质、细胞代谢，使细胞脱水，从而使细胞死亡，冷冻能使血管收缩，毛细血管微血栓形成，达到止血的作用[17]。

冷热消融联合使用的优势：①与开放性外科手术相比，冷热消融具有创伤性小、痛苦性小、恢复速度快、操作简易、并发症少等[18]特点。 ②由于冻融具有延迟效应[2]，不能在短时间内解决严重气道狭窄引发的急性呼吸窘迫的情况，高频电刀能切除较大的肿瘤组织和其他占位病变，电套圈常常用于祛除带蒂的肿瘤组织， 两者都可以迅速改善气道梗阻引起的紧迫情况，被切除下来的组织可用冷冻取出，用于病理检查，两种技术可相互配合。 ③氩气刀不仅能减小肿瘤体积，还常常用于祛除术和活检术后引起的出血，对于少量的出血， 单用APC 进行局部消融即可使出血停止，对于出血明显的患者，可用APC 联、冷冻治疗以及止血药物联合使用，能快速止血。 对于血管丰富的新生物可先以APC 灼烧血管，再给予高频电刀、电圈套或冷冻迅速切除。④很多经过热消融后部分肿瘤组织已经坏死形成焦痂，此时再用冻切的方法更容易将坏死组织清除，缩短手术时间。 ⑤冷冻治疗是一种温和性技术，发生气道穿孔的概率小，冷冻治疗能减少APC 气道肉芽组织的形成和黏膜水肿的发生，增强气道的免疫功能，增加机体对放化疗的敏感性，为后续的治疗提供帮助[19-20]。冷冻治疗不会产生气体烟雾，视野清晰度高，且能在高氧条件下进行操作，减少低氧血症发生的概率[21]。

从本研究结果可发现， 两组患者治疗前一般情况、气促指数和KPS 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 两组患者治疗后气促指数下降、KPS 评分升高， 且观察组气促指数低于对照组，KPS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；所有患者术中均有不同程度出血， 经处理后出血停止，均未出现气道穿孔、气道烧伤、气胸、大咯血、窒息等危及生命的严重并发症，由此可见，不管是单独用热消融还是冷热消融联合使用两者均取得不错的疗效，均能改善临床症状且安全性高，但冷热联合消融技术比单独使用热消融技术具有更好的治疗效果，值得临床推广。

因此冷热消融技术相互交替使用，能够起到扬长避短、互相补充的作用，疗效好，安全性高，给无法进行外科手术的患者带来了希望。