王海川 桑原田

大连市第五人民医院骨一科，辽宁大连 116023

股骨转子间骨折高发于老年人，随着社会老龄化加剧，发病率快速升高[1]，尤其高龄骨质疏松患者发病率更高，这类老人常伴有一种或多种全身疾病，有极高的致残率和死亡率[2-3]，带来极大的经济、社会负担[4]。高龄老人骨质疏松往往为重症，而这类转子间骨折多为不稳定型，治疗难度加大。 目前手术治疗是主要手段，可有效降低病死率。当前临床较常用的、被广泛认可的有效治疗重症骨质疏松症的不稳定型股骨转子间骨折的内固定系统有InterTAN 髓内钉与防旋股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。本研究回顾分析采用这两种髓内钉手术治疗的76 例高龄骨质疏松症的不稳定型股骨转子骨折患者的临床资料，比较其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月至2020年6月大连市第五人民医院收治的76 例高龄不稳定型股骨转子间骨折患者临床资料，根据不同内固定方式分为PFNA组（37 例）和InterTAN 组（39 例）。 两组患者的年龄、性别、合并症情况、骨折AO 分型及术前等待时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①年龄>80 岁；②术前完善X 线、CT 平扫+重建检查， 确认为新鲜骨折， 且骨折AO 分型为31-A2 型、31-A2 型，31-A3 型不稳定型骨折；③术前生活可自理者、髋关节活动好；④伤后1 周内手术；⑤术后可至少随访1年。 排除标准：①精神异常或偏瘫者；②多发骨折；③病理性骨折。

表1 两组患者一般资料的比较（例）

1.2 方法

采用全麻或椎管内麻醉，侧卧位（健侧卧位），患者裆部垫厚垫，固定带固定。常规消毒铺巾，取大转子顶点近端外侧纵向切口长3～5 cm，逐层切开，取大转子顶端偏内、顶端前后1/3 相交处为进针点，开路锥开孔后置入软导针，透视确定导针位置正确。

1.2.1 InterTAN 组 顺软导针插入软组织保护套，软钻扩髓股骨近端， 注意重度骨质疏松者避免暴力进入，遇到阻力不强求进入，扩至小转子即可，再选择适宜主钉推入，避免暴力插入，防止重度骨质疏松者出现股骨纵裂骨折。然后助手将患肢屈膝、略屈髋，外展股骨，纵向牵引股骨复位，并将近端拉力螺钉导针打入股骨颈，透视观察骨折及导针位置，确保导针至于股骨颈中部，针尖位于头软骨下0.5～1.0 cm，测量所需拉力螺钉的长度，钻入防旋钉孔，插入防旋刀片，沿导针钻孔置入合适主钉，去除防旋刀片，拧入加压副钉。 最后利用导向器安装远端锁钉。

1.2.2 PFNA 组 顺软导钻逐号行股骨近端扩髓， 选择尽量粗的与髓腔相匹配主钉插入，避免暴力打入。 助手用同法持续牵引下肢，股骨颈中下1/3 处钻入股骨颈导针，透视观察骨折复位情况及导针位置，保证针尖距关节面下5～10 mm，调整至骨折及导针位置满意后，测深、扩孔，安装适宜螺旋刀片打入，松牵引，通过导向器安装远端交锁螺钉。

1.2.3 术后处理 患者全麻术后6 h、 椎管内麻醉术后12 h 后应用抗凝药物，术后应用踝泵，术后24～48 h预防应用抗生素，术后第1 天即开始床上活动，下肢ROM 练习，逐步坐起活动、床边活动，复诊时若X 线显示骨折有骨痂生长、部分愈合，可离床扶拐或助力器部分负重站立、行走，若X 线显示骨折愈合，可完全负重活动。 术后应用改善骨质疏松药物。

1.3 观察指标及评价标准

记录比较两组的手术时间、术中出血量、术后隐性出血量、骨愈合时间、下地时间、术后并发症发生情况、术后髋关节功能。 术后12 个月，两组的髋关节功能改善情况采用Harris 评分进行评估[5]，总分100 分，分数越高，髋关节功能改善情况越好。 术后并发症主要观察髋内翻、内固定物切出股骨头、伤口感染、大腿疼痛发生等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

PFNA 组的手术时间短于InterTAN 组，术中出血量少于InterTAN 组，差异有统计学意义（P<0.05）。 两组的术后下地时间、骨愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）骨折愈合时间（d）下地时间（d）PFNA 组InterTAN 组χ2 值P 值37 39 54.2±2.2 69.3±2.7 26.644＜0.05 81.4±34.2 99.5±42.3 2.045＜0.05 111.0±19.3 109.3±20.7 0.365＞0.05 65.7±12.0 63.4±14.5 0.751＞0.05

2.2 两组术后髋关节功能改善情况的比较

术后12 个月，PFNA 组的髋关节Harris 评分为（92.6±3.9）分，InterTAN 组的髋关节Harris 评分为（93.5±4.6）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.918，P＞0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组患者均随访1年以上，平均随访时间（14.6±2.4）个月。 两组的髋内翻、内固定物切出股骨头、伤口感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Inter-TAN 组的大腿疼痛发生率低于PFNA 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

目前我国快速进入老龄化时代， 最终会重度老龄化[3]。 股骨转子间骨折在此人群中发病率高[4]，用于治疗的医疗费用巨大， 将会带来巨大的社会和经济负担[6]。高龄老人往往骨质疏松情况较严重，故此类患者的股骨转子间骨折多为不稳定型，而高龄老人机体功能衰退， 常伴多种严重程度不一的内科合并症，骨折后保守治疗并发症多，病死率高，手术已成首选治疗手段[7]。 而对于不稳定型股骨转子间骨折，髓内钉系统是内固定的优选方案[8]。 多年来各种髓内钉广泛应用于临床[9-10]，经过临床实践，不断优化改进髓内钉，近年来常用的InterTAN 髓内钉和PFNA 干预，广受创伤医生认可， 较多文献报道在治疗严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折中，较早期使用的Gamma钉及动力髋螺钉系统等内固定系统有明显优势[9-12]，而文献报道这两种髓内钉各有特点，孰优孰劣，褒贬不一[13-14]。

髓内钉固定系统经过几代发展，不断改进。 针对高龄患者多伴有重度骨质疏松，骨量大量丢失，导致内固定的把持力下降；且骨折多为不稳定型，导致满意复位、维持稳定困难。加强内固定物的把持力、抗旋转能力、头钉的抗切出能力，增加内固定的稳定性是改进优化的主要目的。两种髓内钉通过不同的设计理念，做出不同的器械改良进步以达到效果。 PFNA 是应用一枚螺旋刀片旋转击入股骨颈，通过增强刀片周围骨密度以加强加压效果，通过螺旋刀片张开后增大骨接触面积，且支撑股骨头的面积强度增大，从而增加把持力，增强防旋，刀头更不易切出股骨头，更适于重度骨质疏松者[9-11]。 InterTAN 髓内钉在股骨颈内置入组合的交锁钉互相咬合固定，能使抗旋应力转化成骨折端的加压力，骨折端固定的稳定性更佳，有较强的抗旋转和抗切出能力；而且主钉近端类似关节假体的设计和4 度外倾角，更贴合股骨近端髓腔，增加接触面积增加主钉固定稳定性、抗旋转性；因此Inter-TAN 髓内钉对骨折的稳定性更好。

本研究结果显示，PFNA 组的手术时间短于InterTAN 组，术中出血量少于InterTAN 组，差异有统计学意义（P<0.05）。 这可能是由于PFNA 设计的螺旋刀头直接敲入股骨颈，简单快捷，不丢失骨量，损伤少，出血少，考虑InterTAN 近端锁钉的复杂性，操作复杂导致手术时间长，安装两枚锁钉前均需钻孔，必然增加出血；随着对器械的理解、熟悉，操作的时间逐渐缩短，逐渐减少了患者的损伤。

InterTAN 髓内钉近端的双锁钉设计加压力强，防旋能力更强，抗切出能力更好。 虽然PFNA 头钉的设计增加骨接触面获得较好的抗旋力， 但其锐性的头部，如果在骨未愈和前早下地活动部分负重后更易切出股骨头[15]。 两者的抗旋能力及把握力表现较好，故而术后髋内翻发生率无差别，术后内固定切出股骨头的情况都发生在PFNA 组，在该组最初手术的患者中术后都要求早期下地活动，在出现了3 例切出股骨头的情况后，均要求患者术后床上活动、功能锻炼，待复查X 线确定骨折部分愈合后再逐步患肢负重、 下地活动，故未再发生切出。 InterTAN 的双拉力钉较之有更好的控制股骨头旋转，最大限度避免钉切出[16]，本组患者术后无一例内固定物切出股骨头，两组术后内固定切出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者的骨愈合时间比较， 差异无统计学意义；下地时间上有报道InterTAN 占优[17]，但本研究两组下地时间比较差异无统计学意义。理论上InterTAN近端骨折端双拉力钉设计，较其他髓内钉能更好地控制股骨头旋转，最大限度避免钉切出可以早期下地活动，但考虑到本研究均收治高龄患者，骨质疏松较严重，股骨头骨质严重缺失，顾虑到双钉无骨质把持，如无水之鱼并不能发挥出把持力、 抗旋能力强的优势，故抗切出作用存疑。 且这些患者既往内科合并症多，平日体弱多病，体质差，生活能力差，伤前大多仅能简单生活，力量较差，故术后早期下地活动的力量控制能力和机体能力不足， 有极大的摔伤的隐患。 所以InterTAN 组患者， 术后复查X 线见骨部分愈合后才允许逐步负重下地活动。所以两组下地时间均因不同原因受到控制，而两组的愈合时间无差异，故而下地时间无差异， 本研究中InterTAN 组与PFNA 组比较下地时间无优势。

两组患者术后，InterTAN 组的大腿疼痛发生率低于PFNA 组，差异有统计学意义（P<0.05）。 原因可能在于设计的问题，PFNA 的主钉直钉设计与股骨近端匹配差，进针时相对困难，下地活动后针尾常有近端疼痛[18]，而打入后主钉远端顶向股骨前侧皮质，导致股骨远端疼痛；InterTAN 近端类似假体的设计， 远端分叉设计减少远端应力集中，可能减少了术后股骨近端和远端疼痛。 两组患者髋关节功能Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后髋关节活动及生活质量均有较高满意率。

综上所述，虽有研究证明InterTAN 优于PFNA[14，19]，但通过本研究的两组比较， 认为InterTAN 在非重度骨质疏松患者治疗中能更早下地，并发症较PFNA 较少、更优。但本研究的患者均是高龄老人，内科合并症多，重度骨质疏松，不稳定型骨折，治疗最主要的目的是尽量减少损伤，减少加重合并症，减少并发症，早期活动，减少病死率。 在本研究的临床实践中，InterTAN髓内钉优点仅体现于术后股骨疼痛少，其设计上应较PFNA 有更好的防旋、抗移位、抗切出、防内翻的优势并未显示，可能针对骨量好、较年轻的患者会取得更优秀的疗效。而PFNA 手术操作更简便、时间少，患者损伤轻、失血少，可能是这类患者的更好选择。