吴 杰

沈阳医学院附属中心医院手外科，辽宁沈阳 110024

松质骨、皮质骨交界且距离桡骨远端关节面3 cm的地方，属于桡骨远端，经解剖学研究发现，桡骨远端非常薄弱，在暴力下极易发生骨折，骨折易在青壮年、老年女性中发生[1]。但近年来我国行业类别逐渐增多，危险行业如建筑、高空架线等，导致桡骨远端骨折患者发生率逐渐提升[2]。骨折发生后，应立即到相关医院进行治疗，否则会影响后期骨折断端愈合，导致手部畸形、桡骨长度失常等不良情况，进而影响到患者腕部正常功能。 临床上治疗本病以手术治疗为主，但到底使用哪种手术方式效果较为理想， 尚无明确定论。本研究认为锁定钢板内固定术中是，实施掌侧入路的效果较好，此入路方式能够减少术中出血量，同时缩小创伤面，内部定还能清除碎骨，并补足桡骨长度[3]。基于此，本研究以84 例患者为对象，探讨掌侧锁定钢板内固定术在桡骨远端骨折患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2020年8月沈阳医学院附属中心医院收治的84 桡骨远端骨折患者为研究对象，采用摸球方法将其分为对照组和观察组，每组各42 例。 对照组中，男20 例，女22 例；年龄30～78 岁，平均（50.45±2.34）岁；致伤原因：高坠伤11 例，车祸10 例，摔伤9 例，机器损伤12 例。 观察组中，男19例，女23 例，年龄31～77 岁，平均（50.40±2.28）岁；致伤原因：高坠伤8 例，车祸12 例，摔伤10 例，机器损伤12例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经沈阳医学院附属中心医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。 纳入标准：①经CT、MRI 等诊断后，确诊为桡骨远端骨折；②骨折发生不超过2 h；③无骨折史。排除标准：①拒绝参与研究者；②合并血管神经损伤者； ③合并高血压、 糖尿病、肾功、肝功不全者；④精神状态异常者。

1.2 方法

两组均实施锁定钢板内固定术。

对照组采用背侧入路，操作步骤如下。 对患者骨折处局部皮肤进行消毒， 全麻后将患侧肢体外展，做纵向切口，切口方向沿着桡骨纵轴行进，朝着近端延长，长度为8 cm；找到拇指伸肌腱鞘，行剖开操作；找到拇指长肌腱进行牵拉， 朝着桡侧牵拉， 剥离第2、4肌腱鞘管，剥离后将其牵拉到两侧，将远端背侧面完全露出，对骨折断端进行复位、固定操作，然后实施缝合、消毒等处理。

观察组采用掌侧入路，操作步骤如下。 患侧肢体外展，同时进行局部消毒、全麻处理，找到Henry 切口，此为掌侧经典切口，沿着切口做竖向剖切，对桡动脉、桡侧腕屈肌实施钝性分离操作，在桡侧动脉处继续向下，是旋前方肌充分暴露；桡骨端止点向前5 mm处行切断操作， 将尺侧翻转过来充分暴露骨折断端，将碎骨、渗出液清除后，牵引断端复位促使桡骨恢复原有高度，恢复掌倾角、尺倾角的角度，直至牵引复位到解剖位置，克氏针固定骨折部位；本次选择的患者均存在断端骨缺损情况，因此需要填充人工骨，或选用自体骨，同时用T 型钢板将填充骨和断端固定。 第一步加压螺钉对钢板进行固定，但不做加压操作。 第二步在定位器引导下找到远端骨质比较疏松的地方，用4 枚锁定钉进行固定，同时探查螺钉、锁定钉位置是否正确、是否穿出关节面。 第三步回到加压螺钉处行加压操作，使桡骨与钢板紧密切合，为保证钢板牢固性，需在近端固定2 枚锁定钉。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的骨折复位质量、疼痛程度、腕关节功能、手术时间、住院时间、愈合时间及出血量。①测量两组患者的骨折复位质量：包括尺偏角、掌倾角、桡骨高度[4]。②评估患者术后疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），总分10 分，评分与患者疼痛程度成正比；③测量患者腕关节活动度和握力[5]。腕关节活动度分为背伸、桡屈、尺屈方向的测量，背伸测量：矢状面，量角器轴心位腕关节掌侧（与第三掌骨成一线），固定臂紧贴前臂掌侧中线，活动臂紧贴掌面正中；桡屈正面测量，量角器在轴心位腕关节背面腕骨的重点，固定臂位于前臂的中线，活动臂位于第三掌骨；尺屈方位正面测量，量角器轴心位腕关节背面腕骨的中点，固定臂位于前臂的中线，活动臂位于第三掌骨。握力测量：准备一个弹簧测量装置，患者手握弹簧，记录仪器上的握力标准。④记录围手术期患者相关指标，手术时间、住院时间、愈合时间及术中出血量[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内多时间整体比较采用单因素方差分析， 组内两两比较采用t 检验，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折复位质量的比较

治疗前两组的桡骨高度、掌倾角、尺偏角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的桡骨高度、掌倾角及尺偏角均大于治疗前， 且观察组桡骨高度、掌倾角及尺偏角大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组骨折复位质量的比较（±s）

表1 两组骨折复位质量的比较（±s）

组别 桡骨高度（mm） 掌倾角（°） 尺偏角（°）对照组（n=42）治疗前治疗后t 值P 值观察组（n=42）治疗前治疗后t 值P 值9.15±0.64 11.95±0.36 24.712＜0.001 11.32±0.57 13.45±0.63 16.248＜0.001 15.24±1.20 20.63±1.24 20.433＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值9.16±0.52 13.96±0.31 51.384＜0.001 0.079 0.469 27.419＜0.001 11.35±0.58 15.10±0.75 25.633＜0.001 0.239 0.406 10.917＜0.001 15.26±1.19 23.36±2.15 21.362＜0.001 0.077 0.470 7.128＜0.001

2.2 两组腕关节功能的比较

术后观察组握力、腕关节活动度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组腕关节功能的比较（±s）

表2 两组腕关节功能的比较（±s）

腕关节活动度（°）掌屈 背伸 桡偏 尺偏组别 例数 握力（患侧/健侧，%）对照组观察组t 值P 值42 42 85.63±3.14 88.15±4.12 5.153 0.005 85.45±3.75 89.56±5.73 5.943 0.001 87.96±4.12 90.41±3.14 3.894 0.027 88.96±3.14 91.57±5.17 4.796 0.023 75.48±3.15 82.45±5.27 7.357＜0.001

2.3 两组VAS 疼痛评分的比较

观察组术后1、2 周及1 个月VAS 疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后1、2 周及1 个月VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后2 周VAS 评分低于术后1 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后1 个月VAS 评分低于术后1、2 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1、2 周及1 个月VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后2 周VAS评分低于术后1 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1个月VAS 评分低于术后1、2 周，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组VAS 疼痛评分的比较（分，±s）

表3 两组VAS 疼痛评分的比较（分，±s）

注 与本组术后1 周比较，aP＜0.05； 与本组术后2 周比较，bP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

组别 例数 术后1 周 术后2 周 术后1 个月 F 值 P 值对照组观察组t 值P 值42 42 6.12±0.36 5.02±0.25 16.265＜0.001 4.15±0.63a 3.20±0.17a 9.435＜0.001 2.10±0.12ab 1.01±0.11ab 43.394＜0.001 3.254 3.615＜0.001＜0.001

2.4 两组围手术期指标的比较

观察组手术、住院及愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组围手术期指标的比较（±s）

表4 两组围手术期指标的比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）愈合时间（d）对照组观察组t 值P 值42 42 46.15±3.24 35.42±2.10 18.010＜0.001 68.45±4.15 53.14±3.14 19.066＜0.001 8.50±0.52 5.63±0.35 29.673＜0.001 65.58±3.14 47.85±4.15 22.080＜0.001

3 讨论

桡骨远端骨折是位于手部的一类骨折，常见于骨质疏松的老年人， 但现阶段我国高危行业逐渐增多，外部暴力导致的桡骨远端骨折患者不断增多。桡骨远端关节面3 cm 以内的地方，是解剖学薄弱位置，当外力冲击后松质骨、 皮质骨会出现松动并相互碰撞，极易形成粉碎性骨折，严重影响患者的腕关节功能[7]。及时治疗是控制患者病情的关键，但很多患者担心腕部经手术后无法恢复正常，因此多选择保守治疗，治疗效果并不理想。

为解决桡骨骨折后愈合不良、 畸形率高等问题，临床进行多种手术尝试，其中锁定钢板内固定术的效果较为良好。此术式有两种入路方式，即背侧、掌侧入路，本研究就分析的是两种入路方式对患者腕关节愈合的影响[8]。

本研究对比掌侧、背侧两种入路内固定术结果显示，治疗后观察组桡骨高度、掌倾角及尺偏角大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 观察组术后握力、腕关节活动度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 观察组手术、住院及愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 通过结果可知，锁定钢板内固定术中，掌侧入路的效果良好，不仅能缩短治疗时间、减少患者出血，还能最大程度地恢复患者的掌倾角、尺偏角及桡骨高度，同时术后使患者疼痛感快速消退，并恢复腕部功能，此外能在一定程度上改善术后患者的生活质量[9-10]。 分析产生上述良好效果的原因：与背侧入路相比，掌侧入路已经赢在第一步“切口的选择”上，经典的Henry 切口有效减少手术创伤，切口入路为肌间隙，将旋前方肌剖开后经过相关操作，就能使骨折部位暴露，加上掌侧的软组织很多，在钢板固定后可完全覆盖，肌腱、钢板间基本不会出现磨损情况，有效减少患者术后肌腱炎的发生风险；通过掌侧入路延伸至桡骨远端，会找到一个光滑、平整的平台，这对内固定钢板的放置于固定非常有利，且掌侧不是应力集中部位，钢板固定后不易松动；掌侧入路还能通过掌倾角的测量，保证螺钉旋入时位置正确，不会插入到关节间隙中，有效避免血管神经、正中神经等受到损伤[11-12]。 此外，本研究结果还显示， 观察组术后1、2 周及1 个月VAS 疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 对照组术后1、2 周及1 个月VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后2 周VAS 评分低于术后1 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后1 个月VAS评分低于术后1、2 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1、2 周及1 个月VAS 评分比较， 差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后2 周VAS 评分低于术后1 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1个月VAS 评分低于术后1、2 周， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示掌侧入路内固定手术能够有效减轻患者的术后疼痛感，且随着时间的推移，患者创伤逐渐愈合，疼痛程度是逐渐下降的。

尽管掌侧入路钢板内固定术有诸多优势，但手术也需要辅助设备，如C 臂机X 线透视，在透视状态下施术者视野清晰，在切开、复位、内固定等操作时精准度较高，基本能使骨折断端恢复正常的解剖关系[13-15]。在韩炯等[16-17]的报道中，以76 例桡骨远端骨折患者为对象，分为对照组、研究组，分析掌侧入路钢板内固定术的效果，结果与本次研究一致。

综上所述，锁定钢板内固定术治疗桡骨远端骨折患者中，掌侧入路手术能够有效改善患者骨折复位情况，增加掌倾角、尺偏角，同时改善患者腕关节功能，减少疼痛程度、手术时间及术中出血量，值得推广。