张娜 魏伟 许新科 陈程 孙贵芳 谭永红

1广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心麻醉与围术期科，广州 510623；2广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心颅脑外科，广州 510623

原发性脑肿瘤是最常见的儿科实体肿瘤，年平均发病率为5.42/100 000［1-2］。由于脑肿瘤患儿无法接受放疗，而化疗药物的选择和效果又十分有限，因此手术切除是延长此类患儿生存期、提高生活质量和预后的关键［3］。但60%～70%的儿童脑肿瘤起源于后颅窝［4］，手术治疗难度大，手术过程中发生大出血的概率相对较高，而由此带来的异体输血又可能引起发热、过敏、溶血、免疫抑制等风险，增加术后并发症发生率，延长住院时间。既往的研究都以成人为研究对象，目前并没有关于儿童脑肿瘤切除术中大出血的相关研究。因此，探讨脑肿瘤患儿术中大出血的原因及影响因素，对于临床医生规避术中出血风险、降低围术期相关并发症发生率、改善患儿预后具有重要意义。本研究回顾性分析脑肿瘤患儿术中大出血的潜在影响因素，并初步探讨大出血对术后恢复的影响。

资料与方法

1、研究对象

本研究为回顾性研究，已获得广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准。临床试验注册：中国临床试验注册中心（ChiCTR1900024803）。 研 究对象 为 2014 年 10 月 至2020 年12 月广州市妇女儿童医疗中心行脑肿瘤切除术且术后经病理诊断证实为肿瘤的患儿。纳入标准：（1）年龄≤6 岁；（2）病历资料完整。排除标准：（1）严重心功能不全或心衰、凝血功能障碍者；（2）围术期出现死亡者；（3）多发性肿瘤或脑肿瘤复发；（4）严重肾功能不全或需要进行血液透析治疗；（5）合并需要手术的其他颅脑疾病。

2、研究方法

2.1、麻醉及输血方法 所有患儿均采用静吸复合麻醉，行动脉及颈内静脉穿刺置管。根据《中华医学会麻醉学分会小儿围手术期液体和输血管理指南（2017）》的指导，麻醉医师通过血红蛋白浓度（＜80 g/L 考虑输血）、失血量、血流动力学状态、尿量和凝血参数判断是否需要输血。手术由同一组外科医生完成。

2.2、分组方法 所有患儿计算术中失血量占估计血容量的比值（the ratio of blood loss to estimated blood volume，BL/EBV），将患儿分为小量出血组（BL/EBV≤0.5）和大量出血组（BL/EBV＞0.5）。2 岁以下的婴幼儿 EBV 为 80 ml/kg，2～6 岁的儿童EBV 为70 ml/kg。术中出血量通过面积测量法和容积法进行计算。

2.3、观察指标 通过电子病历与麻醉信息系统，收集患儿临床资料。（1）基本情况：性别、年龄、体质量、术前颅脑手术史。（2）实验室指标：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间活动度、纤维蛋白原含量、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数。（3）肿瘤因素：肿瘤部位（幕上或幕下）、最大径、数量（单发或多发）、侵袭性、是否累及重要血管、肿瘤边界清晰与否、瘤周水肿情况、肿瘤性质。根据患儿入院后进行的磁共振成像检查结果判断，幕上肿瘤包括大脑半球、第三脑室和侧脑室、鞍区及松果体区肿瘤，幕下肿瘤包括小脑、脑干和第四脑室肿瘤。肿瘤的侵袭性影像学表现为向邻近组织（如颅底、硬脑膜、蛛网膜、脑及脑干组织等）浸润生长。肿瘤周围的重要血管包括颈内动脉及椎基底动脉系统。肿瘤性质分为良性或恶性。（4）手术因素：手术时间、麻醉时间。（5）术后情况：所有患儿均直接转入儿科重症监护病房（PICU）。记录术后并发症、机械通气时间、术后住院时间。术后凝血功能障碍定义为血小板计数＜100×109/L，活化部分凝血活酶时间＞36 s。

3、统计学分析

本研究为回顾性分析，未进行样本量估计。计量资料先进行正态性检验，若符合正态分布则使用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；若不符合正态分布则使用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用Pearsonχ2检验或连续性校正的χ2检验。采用单变量和多因素logistic回归分析确定与术中大出血相关的变量。单因素分析P＜0.1 的因子纳入多因素logistic 回归分析。统计检验均采用双尾检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、不同出血组术前一般资料、手术及麻醉情况的比较

290 例脑肿瘤患儿中，术中大量出血组91 例、小量出血组199例，大出血率为31.38%。两组间性别、术前颅脑手术史、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间活动度、纤维蛋白原含量、红细胞计数、肿瘤部位、肿瘤数量差异均无统计学意义（均P＞0.05）；相较于小量出血组，大量出血组患儿年龄更小，体质量更低，术前血红蛋白浓度、血小板计数低，肿瘤最大径更大，肿瘤边界不清晰、累及重要血管、更具侵袭性、多瘤周水肿，且肿瘤恶性居多，大量出血组患儿比小量出血组麻醉及手术时间均更长（均P＜0.05）。见表1。

表1 不同出血组脑肿瘤切除术患儿术前一般资料、手术及麻醉情况的比较

2、术中大出血相关因素的多变量logistic回归分析

根据单因素分析结果，将筛选出的单因素分析P＜0.1的因子纳入logistic 多因素分析，结果显示体质量是术中大出血的保护因素（OR=0.786，P=0.011）、肿瘤最大径是术中大出血的独立危险因素（OR=1.506，P＜0.001），见表2。

表2 290例脑肿瘤切除术患儿术中大出血相关因素的多变量logistic回归分析

3、不同出血组术后恢复情况的比较

两组患儿术后并发症发生率为40.34%（117/290），其中感染60 例，包括肺部感染20 例、切口感染6 例、颅内感染34 例；其他并发症57 例，包括心律失常4 例、急性呼吸窘迫综合征5 例、伤口延迟愈合5 例、血肿清除术5 例、脑脊液引流7 例、昏迷2 例、血流动力学不稳定5 例、非计划性再次气管插管4例、尿崩症5例、低钠血症4例、凝血功能障碍9例。大量出血组术后感染相关并发症发生率显著高于小量出血组（P＜0.05），其中颅内感染发生率组间差异有统计学意义（P＜0.05），而其他非感染相关并发症差异均无统计学意义（均P＞0.05）。相较于小量出血组，大量出血组患儿术后机械通气持续时间和术后住院时间明显延长（均P＜0.05）。见表3。

表3 不同出血组脑肿瘤切除术患儿术后恢复情况的比较

讨 论

随着手术技术的改进、手术器械的发展及麻醉管理经验的丰富，脑肿瘤术中大出血的发生率也在降低，但本研究中，儿童脑肿瘤切除术中大量出血的发生率仍然达到31.38%，而大出血和由此引发的围术期输血也将会给患儿造成不良影响［5］，如术后神经系统并发症［6］和恢复时间延迟［7］。此外，大量失血引起的低血容量还是小儿麻醉相关心脏骤停最常见的原因［8］，导致儿童死亡率增加。因此，确定儿童脑肿瘤切除术中大出血的相关危险因素，更有目的性地进行术前准备，对减少并发症发生、合理用血和避免盲目输血具有重要意义。

本研究logistic 回归分析显示，体质量与术中大出血密切相关。这与既往的研究结果一致，Piastra 等［9］报道，在接受脑肿瘤切除术的患儿中，体质量更重的婴儿较新生儿术中失血量低，术后 1 年的病死率也显著降低。Caroff 等［10］和郑婉君等［11］研究认为，影响脑肿瘤出血严重程度的相关因素是血管或静脉窦受累、肿瘤大小、侵袭性行为、病变周围水肿。但在本研究中，尽管单因素分析结果显示大量出血组患儿的肿瘤边界不清，瘤周容易发生水肿，更有侵袭性，恶性居多，且会累及重要血管，但logistic回归分析显示仅肿瘤最大径与大出血有明显关系，且还是最显著的危险因素，该结果提示肿瘤越大，越容易出现术中严重出血，因此，对于体积大的脑肿瘤应警惕术中大出血的可能性并完善术前备血。一般来说，肿瘤血供丰富，位于脑实质深处或功能区附近导致操作复杂，侵袭性高与周围组织差异较小，边界不清，肿瘤体积大，都可能使手术时间延长，从而增加出血概率。在开颅手术和颌面部手术儿童的研究中也发现，较长的手术时间与更多的红细胞输注相关［12-15］，但在本研究中，手术时间仅在单因素分析中发现有显著差异，多因素分析结果显示其并不是大出血的危险因素，在今后的研究中可以通过更大样本的研究来分析手术时间与大出血的确切关系。此外，许多恶性肿瘤患者常常伴随凝血功能异常［16］，与普通外科手术比较，颅内手术也被证明与较高的凝血障碍发病率有关［17］，儿童开颅手术中凝血障碍的原因包含多种因素［17-18］，如纤维蛋白溶解过度，组织因子表达丰富，血液稀释和凝血因子进行性消耗，这些也可能造成出血。单因素分析结果显示大出血组患儿术前血红蛋白更低，血小板计数也更少，但多变量logistic 回归分析显示这两项并不是术中大出血的危险因素，且由于本研究是回顾性的，术中的凝血功能指标并未查找到数据，今后可以通过前瞻性的研究进一步分析术中凝血功能与大出血之间的相关关系。另外需要指出的是，Lü［19］研究发现外科医生的经验也与术中出血量相关，本文的所有患儿均由同一组手术医生完成，因此可以排除术者差异对出血量的影响。

本研究还证实术中大量出血与较长的术后机械通气时间和住院时间相关，并且增加感染相关的并发症发生率。有文献表明输血是危重儿童病人术后恢复延迟和死亡率增加的独立相关因素［20］，可以导致术后机械通气和PICU 停留时间延长，血管活性药物输注增加。Zhao 等［21］报道胃癌根治术术中出血量≥400 ml 的患者发生术后并发症的风险高于出血量＜400 ml 的患者，尤其是腹腔内感染和伤口感染。而在剖宫产［22］和肝移植［23］手术中也发现，术中大量失血与术后感染并发症发生独立相关。我们推断，如果术中出血可以降低，可能会改变患儿的预后。一些新技术可以应用于儿童脑肿瘤手术以减少失血，预防大量输血引起的并发症。如血栓弹力图可以帮助评估凝血功能并指导使用外源性凝血物质，更具针对性和个性化地纠正凝血功能障碍，减少血液制品的使用；脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）和经食管超声心动图（TEE）可以帮助指导术中容量的精确调整。

本研究的局限性在于这项研究是单中心回顾性的，研究结果仅反映了广州市妇女儿童医疗中心医疗团队的围术期管理经验和术中操作规范，不能据此推导到所有儿童神经外科中心。后期可进行多中心联合研究以测试相关结论的准确性。

综上所述，脑肿瘤切除术儿童术前体质量、肿瘤最大径是术中大出血的影响因素，且大出血会增加术后并发症的风险。对于实施此类手术的患儿，如体质量较轻、肿瘤体积大，则建议术前要做好充分的准备，如交叉配血、自体血回收等。