文/刘文婷

DRG 的到来要求医院加快建立、完善护理临床路径，规范护理行为，通过科学的照护，高质高效地服务患者。

诊断相关组（Diagnosis-related Groups，DRG）已经成为医疗服务管理的重要工具。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》强调了DRG付费在医保支付方式改革中的重要地位。DRG是用于衡量医疗服务质量效率、进行医保支付的重要工具。

每个DRG组的支付标准涵盖了患者住院期间发生的所有费用，可分为医疗费用、护理费用、管理费用、医技费用及耗材费用等五大类费用。随着医保支付方式改革的深入推进，医院精细化管理的日益加强，对各类费用的具体分析与利用变得尤为重要。

目前，对护理相关费用的研究还比较少，为了探索护理费用的合理使用，完善护理临床路径，本研究选取某院2019年出院患者的病案首页信息，经BJDRGs分组器分析,剔除日间病历、特需医疗服务病历后的74086份病历纳入本次分析。

需要指出的是，护理费用为病案首页38项分类中的“护理费”与“护理治疗费”之和。护理费用消耗指数（In）是源自DRG管理体系的指标，用于评价医院治疗同类疾病所花费的护理费用的高低。在同一DRG组即治疗同类疾病、使用同种治疗方式、患者属性类似的前提下，通过将患者的实际护理费用与该DRG组标杆的护理费用进行比较得以实现。计算公式为：In=AVG实际护理费用/标杆护理费用，当In=1，表示与标杆水平相当；当In<1，表示优于标杆水平；当In>1，表示劣于标杆水平。本研究中对比的标杆为北京市三级医院的平均水平。

482元

全院出院患者例均费用482 元，护理费用消耗指数1.62。

护理费用存在下降空间

研究结果显示，出院患者例均护理费用为482元，护理费用消耗指数为1.62。从各医疗系统看，中医系统例均护理费用最低约311元，内科539.29元，外科430.83元，其他科室例均护理费用最高约2807元；外科系统护理费用消耗指数最低1.54，内科为1.65，中医为1.61，其他科室护理费用消耗指数最高2.88。科室的护理费用与护理费用消耗指数之间存在正相关关系（R=0.635，P=0.000）（表1）。

表1 科室护理费用及护理费用消耗指数

出院患者涉及24个MDC组，其中，先期分组疾病及相关操作组（MDCA），例均护理费用最高为5286元，护理费用消耗指数排名第三低为1.29；眼疾病及功能障碍组（MDCC），护理费用消耗指数最高为3.27，例均护理费用最低为199元；HIV感染疾病及相关操作组（MDCY），护理费用消耗指数最低为0.53，例均护理费用为288元。各MDC的护理费用与护理费用消耗指数之间无显著相关关系（R=-0.061，P=0.777）（表2）。

表2 各MDC 的护理费用及护理费用消耗指数

出院患者涉及653个DRG组，涉及病例数最多的前10位病组为痔疮、肛瘘手术；肿瘤的化学及/或靶向、生物、免疫治疗(7天内)；肿瘤的化学及/或靶向、生物、免疫治疗(30天内)；除创伤之外的其他开颅术，不伴合并症及伴随病；晶体手术；与子宫有关的其他手术；糖尿病≥35岁，伴一般合并症与伴随病；下消化道内镜下简单治疗，不伴合并症与伴随病；有创性心脏检查操作，不伴合并症与伴随病；甲状腺大手术。其中晶体手术护理费用消耗指数最高，为3.74，肿瘤的化学及/或靶向、生物、免疫治疗(30天内)的例均护理费用最高，为720.71元。

护理费用消耗指数最大的前10位病组为随访（不含恶性肿瘤诊断)，伴重要合并症与伴随病；新生儿＜5天死亡或转入另一医院；其他恶性肿瘤，伴重要合并症与伴随病；与损伤有关的清创术，不伴合并症与伴随病；喉、气管炎及会厌炎，伴合并症与伴随病；多发性重要创伤住院<5天死亡或转院；新生儿伴呼吸窘迫综合征；多发性重要创伤无手术室操作，不伴合并症与伴随病；淋巴增生性疾患伴其他手术；癫≤17岁，不伴合并症与伴随病。其中新生儿伴呼吸窘迫综合征例均护理费用最高，为5299.03元。

例均护理费用最多的前10位病组是肝移植；气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO；新生儿（小于29天）的其他手术室手术，不伴问题；肺移植；新生儿伴呼吸窘迫综合征；新生儿（小于29天）的其他手术室手术，伴重大问题；多发性重要创伤开颅术，伴重要合并症和伴随病；与神经系统诊断有关的其他手术，伴重要合并症与伴随病；食管癌根治性切除术；肿瘤的化学及/或靶向、生物、免疫治疗(60天内)。其中新生儿伴呼吸窘迫综合征的护理费用消耗指数最高，为4.51；例均护理费用最高的是肝移植8327.20元。

此外，各医师组例均护理费用、护理费用消耗指数不同。例均护理费最低为58元，最高为4681元；护理费用消耗指数最低为0.37，最高为4.30。

研究显示，同DRG组，不同医师组例均护理费用、护理费用消耗指数不同。对同一DRG组、各主诊医师组病例数大于20例的不同医师组的护理费用进行差异性分析结果如下。

第一，研究共涉及DRG组124个，其中具有显著性差异的71个DRG组（P<0.05）；第二，不同主诊医师组例均护理费用相差最多的前三位病组分别是“气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO”组；“呼吸系统感染/炎症，伴重要合并症与伴随病”组；“呼吸系统感染/炎症，伴一般合并症与伴随病”组，相差的例均费用分别是4511元、2442元、1301元；第三，不同主诊医师组护理费用消耗指数相差最多的前三位病组分别是“有创性心脏检查操作，不伴合并症与伴随病”“肿瘤的化学及/或靶向、生物、免疫治疗(7天内)”“有创性心脏检查操作，伴重要或一般合并症与伴随病”，相差的护理费用消耗指数分别是3.88、3.01、2.88。

从全院的角度看，护理费用消耗指数1.62大于1，即劣于标杆平均水平，表明医院的护理费用存在一定的下降空间。从科室的角度看，55个科室中科室A30及B42的护理费用消耗指数低于标杆平均水平，提示应对科室的护理情况进行具体分析。

加快护理临床路径建设

自1999年起，北京市各医院执行统一的医疗服务收费标准。2017年，北京市发改委公布了最新的与护理相关的医疗服务价格。DRG分组过程中涉及的护理费包括医疗服务价格项目中的分级护理、专项护理以及护理治疗费。护理类项目价格相对低、DRG组标杆护理费水平相对低，导致实际护理费用绝对值与标杆间的较小差异，就可能对护理费用消耗指数造成较大影响。

例如，眼疾病及功能障碍组（MDCC）标杆费用不足70元，样本中出院患者实际护理费用约198元是各MDC中最低的例均护理费用，但其已超过标杆水平2倍。所以，护理费用的研究应将护理费用消耗指数与护理费用的实际值相结合。

20世纪80年代初，美国的Medicare和Medicaid确立使用DRG付费，美国的医院经营者随之转向关注成本，美国的护士由此想到可以通过优化作业流程在实现成本控制的同时保障质量，于是催生了“临床路径”。由此可见，护理的临床路径早于医生的临床路径。

同一DRG组，患者同质、疾病相似、治疗方式类似，但资源消耗即费用存在显著性差异。一方面，护理费用多以日数、次数为计量单位，以住院天数为出发点，分析每日的实际发生情况，找到差异，合理控费。另一方面，护士一般为被动地接受医生对患者的医嘱，无主动地参与治疗权，在没有临床路径或已有的临床路径不符合当下的标准或实际情况时，医生诊治疾病的习惯、判断疾病发展态势对护理费用的产生有很大影响。

降低护理费用、控制护理成本，需要建立护理临床路径。护理临床路径的建立，有利于通过科学的照护、减少高级别的护理天数，让患者早日康复，缩短住院天数降低资源消耗；有利于通过精细的护理服务，防范各种潜在风险，保障复杂手术的实施、复杂方案的有效落实，提高效率；有利于积极采取措施，进一步减少不良事件发生，保障患者安全就医；有利于提升个人技能，用更好的服务质量服务患者。