常 亮

平顶山市第二人民医院宝丰分院普外科(平顶山 467000)

现如今，随着人们生活水平的不断提高，饮食结构以及生活习惯的改变也在随之变化，胆囊疾病的发病率也在呈逐年上升的趋势，不仅严重影响患者的生活质量，还增加患者的经济负担。急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)属于肝胆外科的常见疾病之一，病因多为结石嵌顿所致，如若临床处理不及时，极易发生胆囊穿孔，严重威胁患者的生命。故及时有效的诊治对患者的预后有重要意义。目前，临床上多以手术治疗为主，其治疗目的为消除梗阻，缓解炎症。随着腹腔镜设备的改进和手术经验的丰富，目前，腹腔镜胆囊切除术已成为急性胆囊炎患者的标准治疗方法[1]。但术后胆管损伤的发生是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症之一，如若不及时处理，可诱发多种疾病，如胆管狭窄、腹膜炎症以及胆汁性的胆管损伤等等。随着腹腔镜胆囊切除术的不断发展，关于胆管损伤的报道也越来越多，故腹腔镜胆囊切除术术后发生胆管损伤应制定有效的预防措施，对患者的预后改善至关重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料

资料随机选取2019年3月—2020年6月经腹腔镜胆囊切除术后发生胆管损伤的86例急性胆囊炎患者作为观察组，其中男42例，女44例，年龄为28～78岁，平均年龄为(53±0.5)岁，病程时间为10～72 h，平均病程时间(41±5.6)h；另选同期腹腔镜胆囊切除术治疗未发生胆管损伤的56例患者作为对照组，其中男31例，女25例，年龄为27～78岁，平均年龄为(52.5±0.6)岁，病程时间为9～72 h，平均病程时间(40.5±5.5)h。2组患者的临床资料经统计学分析无差异性(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：文中所有研究病例均经《急性胆囊炎东京指南核心要点(2018版)》[2]的纳入标准,并经临床超声以及实验室检查确诊为急性胆囊炎，符合手术适应症；观察组患者均伴有术后胆管损伤的症状与体征。排除标准：合并有恶性肿瘤者；存在其他重大脏器，如心、肝、胆等脏器疾病者；病例资料不完整者；所有研究资料均经医院伦理会审核通过，并由患者或家属签署知情同意书。

1.3 研究方法

2组患者均采用腹腔镜胆囊切除术，同时记录2组患者的基本病历资料，其中主要包括患者的年龄、性别、合并症慢性病史、术前血清胆红素的水平、术前胆囊壁厚度(>4 mm、≤4 mm)、术前肝功能指标；其次采取回顾性分析的方法，对2组患者的手术时间、术中是否操作不当、胆囊三角区的解剖是否变异、手术经验是否充足等等进行分析比较。

1.4 统计学分析

文中采用SPSS 20.0软件包进行分析，2组计数资料采用率表示比较采用卡方值检验，计量资料采用均数±标准差，组间以及单因素t检验，Logistic回归分析变量行多因素分析，以OR值为危险因素分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者的基本资料以及手术情况比较

经文中比对发现，病历资料中胆囊壁厚度≥ 4 mm、Calot三角充血、Calot三角水肿经统计学分析有差异性(P<0.01)；手术情况中比较发现，胆囊三角区的解剖变异、术中操作不当、术中经验不足中，经统计学分析有差异性(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者的基本资料以及手术情况比较 n(%)

2.2 多因素分析

将以术后发生胆管损伤作为自变量X,分别赋值1和0(见表2),进行多因素Logistic回归分析,经过多因素分析发现胆囊壁厚度>4 mm=1,≤4 mm=0；Calot三角充血：存在变异=1，不存在变异=0；Calot三角水肿：存在变异=1，不存在变异=0；胆囊三角区的解剖变异：存在变异=1，不存在变异=0；术中操作不当<30例=1，≥30例=0；术中经验不足≤30例=1，≥30例=0均为急性胆囊炎术后胆管损伤的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值表

表3 急性胆囊炎术后胆管损伤的Logistic多因素回归分析

3 讨 论

急性胆囊炎是由胆囊管堵塞和细菌侵袭所引起的胆囊炎性病变，临床主要的典型特征为右上腹阵发性的腹部绞痛，而且还有明显的腹肌强直表现和触痛感明显[3]。病情严重者会引发高热寒战，甚至发生感染性休克。多是由于胆囊内的结石所致胆囊管发生阻塞，导致胆汁排出发生障碍，胆囊明显肿大，从而发生炎症病变，甚至胆囊发生穿孔坏死。但也有部分患者非结石所致，其临床表现多与结石性胆囊炎一致。手术切除胆囊是控制感染发生，避免胆囊穿孔的重要手段，也是稳定患者病情的主要方式。

现如今随着腹腔镜的发展，腹腔镜胆囊切除术的成功率也在不断提升，得到大众的好评，逐渐取代传统的开腹手术方式，其优点为创伤小、恢复快，尽管方式比较满意，但临床中有不少患者术后发生胆管损伤[4- 8]。虽然临床报道的病例数比较少，一旦发生损伤，即便临床得到有效干预，仍有不少患者发生术后反复感染、梗阻、狭窄以及结石等并发症，严重影响患者的生活质量，甚至死亡。本文通过研究发现，急性胆囊炎的患者，手术中渗出液多，从而导致胆囊与周围脏器发生严重粘连，出现炎症，或者胆囊三角解剖区显示不清等状况。特别是对于一些胆道发生变异的患者，局部组织显示不清时，贸然进行手术可大大增加术中胆道损伤的风险。因此，如术前或者在术中明确胆道系统的结构，可明显减少患者术中发生胆道损伤。

本文中2组患者病历资料中的胆囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水肿经统计学分析有差异性(χ2=11.93、14.86、13.30，P<0.01)；由手术情况比较发现，研究组的胆囊三角区的解剖变异、术中操作不当、术中经验不足明显高于对照组，经统计学分析有差异性(χ2=19.02、22.43、10.42，P<0.01)；其中Calot三角充血、Calot三角水肿与胆囊三角解剖变异有密切关联，多是由于胆囊三角的急性炎症所致，该组织极易出血，诱发粘连，导致炎症的发生，从而导致胆管的损伤。术前超声检查的胆囊壁厚度也是胆囊的一个重要指标，临床报道认为，胆囊壁的厚度≥4 mm时胆管损伤的发生率较高[9]。如若胆囊组织有病理性改变时，胆囊壁则明显发生增厚。患者在行腹腔镜胆囊切除术时，容易导致胆管发生损伤。胆囊三角区的解剖变异也是影响因素之一。胆囊管起初为胆囊颈，随之在肝十二指肠以锐角的方式和肝总管进行汇合，从而形成胆总管，容易发生变异，然后分别向肝总管区域进行汇合，导致位置变异，也是常见的临床症状之一[10]。另外，术中的操作不当与术中的经验不足也是胆管损伤的常见因素，如在手术过程中过度的牵拉胆囊也可造成胆总管的误切，过多地使用钳夹等操作也会带来机械性的损伤，电切、电凝的过程中直接接触胆管发生电流短路，也会造成胆管损伤，而术中临床医师的经验不足可直接造成胆管损伤[11- 16]。

文中发现，胆囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水肿、胆囊三角区的解剖变异、术中操作不当、术中经验不足均为急性胆囊炎术后胆管损伤的独立影响因素(P<0.05)。该结果与王天民[17]等研究结果一致。因此，建议根据相关影响因素针对特殊的胆囊解剖部位制定其有效的预防措施，重视手术操作，严格做到谨慎轻柔，还有就是临床经验极为重要，对于高风险的患者，应由经验丰富的医师进行手术，严格把控，熟悉解剖结构，如能及时有效地发现变异部位，则能避免术中胆囊的损伤。急性胆囊炎术后发生胆管损伤需严格把控分析其影响因素，做到手术的精准化、细致化，避免遗漏要点，确定无误后再结束手术，可降低胆管损伤发生率[18- 20]。

综上所述，急性胆囊炎患者术后发生胆管损伤的影响因素较多，其中胆囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水肿、胆囊三角区的解剖变异、术中操作不当、术中经验不足均为急性胆囊炎术后胆管损伤的独立影响因素，应制定精准化的手术方案，在最大程度上减少胆管损伤的发生率，从而确保手术的安全性。