缪世昌 黄 磊 郑华庆 张 梦

(南京中医药大学 江阴附属医院[江阴市中医院] 骨科， 江苏 江阴 214400)

踝关节骨折属常见骨科疾患，其主要骨折类型有垂直压缩性、外旋与内、外翻骨折，通常表现为关节解剖畸形与稳定性下降，关节周围韧带、血管与神经受损及功能障碍，在骨科创伤中占重要地位[1-2]。随着社会人口老龄化及社会环境变化，导致踝关节骨折的相关因素增加，踝关节骨折发病率因此逐年上升，对患者日常生活行动带来不良影响[3]。临床上治疗踝关节骨折主要为切开复位内固定术，其通过矫正固定使踝关节结构恢复正常的同时维持稳定性。但患者术后功能恢复易受多种因素影响。相关临床研究显示，年龄过大、早期功能锻炼过晚、未做跟骨牵引等因素可影响患者踝关节骨折术后功能恢复[4]。本研究主要探讨踝关节骨折术后功能恢复效果的影响因素，旨在为进一步改善踝关节骨折术后患者康复效果及预后提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年5月在本院进行手术治疗的踝关节骨折患者80例，纳入标准：①所有患者经影像学检查诊断为踝关节骨折，且符合相关手术指征[5]；②年龄范围在18岁以上；③所有患者均为单侧踝关节骨折。排除标准：①合并严重器质性疾病如肝、肾功能严重不全等；患严重精神病或存在严重认知功能障碍；②有脚踝严重扭伤史、手术史及用药史；③患其他骨病如骨关节炎、肿瘤、骨质疏松等；④病历资料不全或随访失联或随访期间死亡者。纳入患者男50例，女30例，年龄19～76岁，平均年龄(45.91±7.32)岁。Mazur踝关节功能评价标准[6]评估踝关节骨折手术疗效，并将末次评估为优、良的患者55例(68.75%)设为优良组，将末次评估为可、差的患者25例(31.25%)设为可差组。本研究经医院伦理委员会批准通过(No：LW2022004)。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗

所有患者均于术前进行血常规、尿常规等检查，采用CT检查患者踝关节骨折部位，三维重建明确骨折类型、位置以及移位程度等，以便制定具体手术方案。患者受伤时间不足8 h，且未出现明显下肢肿胀，无复合伤以及开放性伤口需行急诊手术。若患者受伤在8 h及以上，且存在复合伤或出现明显下肢肿痛，在其入院后需及时行对症综合治疗，待下肢肿胀消退，情况稳定再行手术。所有患者行硬膜外麻醉，采用止血带止血。内踝骨折：于内踝尖中心做长度适宜弧形切口，尽量缩小骨膜剥离范围，待骨折线清晰，用手将踝关节内翻复位骨折端，并应用巾钳进行临时固定，将全螺纹松质骨螺钉于内踝关节面前后沿平行置入，若患者为粉碎性骨折需依据骨折情况运用张力带。外踝骨折：于外踝尖中心做长度适宜弧形切口，若患者骨间韧带完整，腓骨与后踝骨折即A型骨折，应采用松质骨加压螺钉或克氏针张力带行内固定治疗。患者腓骨与骨间韧带完整，后踝发生骨折为B型骨折。患者腓骨与后踝完整，但骨间韧带断裂为C型骨折。B、C型骨折均采用螺钉与纯钛金属板行内固定。

1.2.2 术后踝关节功能恢复效果评估

术后第8周采用美国骨科足踝外科协会(American Orthopedic Foot Ankle Society, AOFAS)踝-后足评分系统对术后患者踝关节功能进行评估，评分共三个维度，总分100分，包括疼痛、功能活动及后足排列评分，并应用Mazur评估标准：评分在92分以上，可正常行走且踝关节无疼痛、肿胀症状则为优；评分在87～92分，可正常活动但踝关节有轻微疼痛或肿胀，活动恢复度在75%以上则为良；评分在65～86分，踝关节行走步态正常但存在疼痛，活动恢复度在50%，需配合非甾体类抗炎药治疗则为可；评分在65分以下，无法正常行走，行走时踝关节疼痛加剧或静息痛，行走后关节持续肿胀，患者活动恢复度在50%以下则为差。

1.2.3 收集调查

根据研究目的设计资料调查收集表，通过电子病历系统收集患者的临床一般资料，包括年龄、性别、受伤原因、受伤至手术时间、手术时间、骨折类型、手术方式、糖尿病、康复训练、跟骨牵引、内固定物取出、高血压、并发症、合并神经损伤、开放性损伤等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 手术前后AOFAS评分

踝关节骨折患者术后AOFAS各维度评分均明显高于术前(均P<0.05)，见表1。

表1 手术前后患者踝关节功能AOFAS评分比较(分，

2.2 术后踝关节功能恢复效果单因素分析

单因素分析显示，优良组与可差组患者性别、伤侧、合并糖尿病、合并高血压、合并神经损伤等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者年龄、受伤原因、受伤至手术时间、骨折类型、手术方式、早期功能锻炼、跟骨牵引、内固定物取出、并发症、开放性损伤等资料比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 术后踝关节功能恢复效果单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析术后踝关节功能恢复的影响因素

将上述单因素分析中差异有统计学意义的变量，包括年龄、受伤原因、骨折类型、手术方式、早期功能锻炼、内固定物取出、并发症、开放性损伤、受伤至手术时间及跟骨牵引纳入二元Logistic回归分析，筛选标准为α=0.05。分析结果显示，年龄过大(OR=2.751，P=0.001)、早期功能锻炼缺乏(OR=2.337，P=0.001)、无跟骨牵引(OR=2.812，P=0.005)、内固定物未取出(OR=2.702，P<0.001)、术后并发症(OR=2.659，P=0.018)为导致术后踝关节功能恢复效果不佳的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

表3 影响术后踝关节功能恢复的多因素Logistic回归分析

3 讨论

踝关节具有良好的灵活性与稳定性，为人体重要承重关节，当其受到暴力或者冲击力易发生损伤，导致踝关节骨折[7]。临床按照踝关节外踝骨折部位分为A、B、C型。若患者为无移位踝关节骨折，通常采用石膏或支具固定。若为有移位踝关节骨折则采取手术治疗，其治疗原则为保证踝关节功能恢复，维持关节功能稳定性，促进关节面正常解剖结构恢复，同时避免创伤性关节炎发生[8-9]。但调查显示[10]，部分患者在行手术治疗后难以达到有效解剖复位，甚至发生下胫腓联合分离与踝穴变形，导致患者踝关节畸形、肿痛，使患者活动受限。因此，了解影响踝关节骨折恢复的相关因素并及时采取有效措施预防，对促进踝关节功能恢复有重要意义。

本研究结果显示，踝关节骨折患者术后AOFAS各维度评分均明显高于术前，80例患者中评估踝关节功能优良率与可差率分别为68.75%、31.25%，与雷哲等[11]文献报道相仿。本研究单因素与多因素Logistic回归分析显示，年龄过大、早期功能锻炼缺乏、无跟骨牵引、内固定物未取出、术后并发症为导致术后踝关节功能恢复不佳的独立危险因素。戚晓阳等[12]研究认为，年龄为影响骨折预后的重要因素，年龄过大，其骨量减少，微观结构逐渐退化，疏松骨质无法确保固定材料稳定性，从而增加骨折愈合难度。刘杰等[13]研究表明，踝关节骨折患者术后长时间患肢制动会对骨折愈合造成影响，使肌肉发生废用性萎缩，从而不利于踝关节功能恢复。早期功能锻炼有助于踝关节功能恢复，患者可于术后2天开始做关节屈伸与旋转运动，并主动维持训练，以加速患者机体血液循环，消除肢体肿胀，最终使踝关节功能完全恢复。有研究表明[14-16]，踝关节骨折合并严重肿胀与软组织损伤，需先行跟骨牵引(2～3 kg)，并于软组织好转后再行手术治疗。跟骨牵引可促进下肢力线及长度恢复，减少骨折端刺激神经和组织，同时可促进淋巴回流，消除肢体肿胀，一定程度减轻软组织挛缩，以达初步复位。此外，踝关节骨折术后并发症如切口感染、创伤性关节炎等会加重患者关节疼痛与行走障碍，不利于功能恢复，这与杨朝晖等[17]研究一致。冯文生等[18]研究显示，内固定物与术后踝关节疼痛相关。术后疼痛患者在拆除内固定物后疼痛明显缓解，且可明显改善患者关节僵硬与行走不适感，提示内固定物取出为患者术后功能恢复的独立影响因素。

综上所述，踝关节骨折术后功能恢复受多种因素影响。本研究结果提示，年龄过大、早期功能锻炼缺乏、无跟骨牵引、内固定物未取出及术后并发症为导致踝关节骨折术后功能恢复不良的独立危险因素。临床医师需根据患者情况在术中精细操作，降低并发症发生率，指导并叮嘱患者做好早期功能锻炼，待骨愈合取出固定物，从而促进患者功能恢复。