李 娜

（大连大学附属新华医院肛肠一科，辽宁 大连 116041）

康复护理是康复医学的一部分，是除了基础护理主要内容外，应用各科专门的护理技能，对患者进行残余功能恢复的一种护理方式，盆底功能康复护理是康复护理的内容之一，护理内容主要包括患者健康教育、盆底肌肉康复训练指导等，主要目的是帮助患者尽快恢复盆底肌功能，改善患者术后排便功能和术后肛门功能。本文就盆底功能康复护理在直肠癌术后患者中的应用体会及效果进行讨论和分析，具体方法和结论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2020年4月至2020年10月期间，在我院接受中低位结肠癌保肛术的患者50例，按照统计学原则将抽取的样本分为对照组和研究组，对照组（n=25），男性有14例，女性有11例，年龄区间为49～57岁，平均年龄为（55.34±1.27）岁；研究组（n=25），男性有12例，女性有13例，年龄区间为48～58岁，平均年龄为（56.18±1.46）岁；统计学分析两组患者的一般资料，无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①临床确诊为直肠癌并接受中低位结肠癌保肛术的患者。②患者年龄小于60周岁。

排除标准：①严重心脑血管疾病患者。②肝、肾功能异常的患者。

1.2 方法 对照组患者采用临床普通术后护理，研究组患者在对照组的基础上增加盆底功能康复护理，具体措施如下：①健康教育：护理人员需在盆底功能康复护理前对患者进行相关健康知识教育，提高患者后续配合度。②盆底肌肉功能锻炼指导：指导患者取平卧姿势，全身放松，双膝分开一定距离，慢慢收紧和提起肛门周围肌肉，每次收紧和提拉保持5～10 s，结束后放松休息10 s，以上一收一放为一次提拉运动，每日分时段进行30次，康复运动从患者术后1周后开始，直到患者术后2个月结束。③心理干预：由于直肠癌患者多为老年人，患者很容易出现焦虑等不良情绪，护理人员需及时发现并对其进行干预。④健康回访：患者出院后1周起，需每2周对患者进行一次电话回访。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者的术后肠道功能恢复情况包括患者术后肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间以及首次排便时间，以上三项指标耗时越短代表患者肠道功能恢复情况越好，肠道功能越健康。

1.3.2 两组患者的术后排便功能优良率=（优例数+良好例数）/总样本数量×100.00%，判定标准如下。优：患者能区别排气、排便，干稀便均能自控排出，便前有便意，夜间无失禁；良好：患者能区别排气、排便，干便能自控排出、稀便存在随气排出现象，便前便意不明显；较差：患者不能区别排气、排便，干稀便均不能自控排出，便前无便意，夜间失禁。

1.3.3 两组患者术后肛门功能优良率=（优例数+良好例数）/总样本数量×100.00%，采用五项十分制评判标准，便意情况评分、排便控制能力评分、感觉功能评分、排便次数评分、排便时间评分均为0～2分。患者五项评分得分相加，总分为10分，最终得分9～10分为优，5～8分为良好，小于或等于4分为较差。

1.3.4 两组患者术前术后生活质量平均评分，采用SF-36简明健康量表评分，得分越高代表患者生活质量越好。

1.3.5 观察对比两组患者满意度平均评分，总分为 100分，评分越高代表患者越满意。

1.4 统计学方法 本次试验SPSS 22.0统计分析软件。正态分布的计量资料表示为（±s），组间行t检验；计数资料用率（%）表示，组间行χ2检验。P＜0.05则表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者术后肠道功能恢复情况 研究组患者术后肠道恢复情况显著优于对照组患者，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后肠道功能恢复情况对比（h，±s）

表1 两组患者术后肠道功能恢复情况对比（h，±s）

2.2 两组患者术后排便功能优良率对比 研究组患者术后排便功能优良率显著高于对照组，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后排便功能优良率对比[n（%）]

2.3 两组患者术后肛门功能优良率对比 研究组患者术后肛门功能优良率显著高于对照组，且数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后肛门功能优良率对比[n（%）]

2.4 两组患者术前、术后生活质量平均评分对比 研究组患者术后生活质量平均评分显著高于对照组，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术前、术后生活质量平均评分对比（分，±s）

表4 两组患者术前、术后生活质量平均评分对比（分，±s）

2.5 两组患者满意度平均评分对比 研究组患者满意度平均评分显著高于对照组，且数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者满意度平均评分对比（分，±s）

表5 两组患者满意度平均评分对比（分，±s）

3 讨论

3.1 直肠癌的医学概论 从医学角度来说，直肠癌是由直肠组织细胞发生恶性癌变后形成的一种恶性肿瘤性疾病。随着我国人民生活质量的逐步提升，直肠癌的发病率逐年增高，早在2015年时，大肠癌的发病率就已经超过了肺癌及胃癌，因此加紧对直肠癌的诊断与治疗研究具有十分重要的意义与价值。根据对大量医学数据及病例进行分析后，临床认为直肠癌的诱发因素主要有以下几种：①高脂肪。医学研究发现高脂肪、低纤维等都是直肠癌的致病因素，若是长期饮食中都含有动物的脂肪及蛋白质，那么发病率相对而言会更高一些。长时间大量摄入高脂肪的食物，将影响肠胃的正常蠕动，进而导致机体吸收到更多的毒素，诱发各类疾病的发生。②慢性结肠炎。慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病等形成的肉芽肿与直肠癌的发生有着较为密切的关系，疾病发生的时间越是长，那么患者罹患直肠癌的概率也就越高。③憋大小便。医学认为，有习惯憋大小便的人群，更容易罹患癌症，因为尿液中存在很多的致癌物质，而这些物质会刺激人体的膀胱。另外，粪便中本身就存在很多有害物质，比如硫化氢、粪臭素、胆固醇代谢产物等，若是长期憋大小便，这些物质将对患者的健康构成严重影响，均会诱发疾病的发生。

3.2 关于直肠癌的诊断要点及研究 从直肠癌临床治疗的整体情况来看，多数直肠癌患者在患病早期都不会出现明显的临床症状，患者的病症多以轻微便血为主，而这一症状具有一定的迷惑性，容易被患者忽视，等病情发展到了一定的程度，排便习惯将出现较为明显的改变，大便的次数会变得更为频繁，伴有鲜血出现，腹部也会出现疼痛反应。直肠癌患晚期患者上述症状将会加重。随着时间的推移，直肠癌患者的身体会逐渐消瘦并伴有贫血，一些患者还会出现恶心、呕吐、腹胀、腹水等不适反应，若病情持续恶化，还有可能出现恶病质[1-2]。

3.3 关于直肠癌的临床诊断方法

3.3.1 直肠指检 直肠手指检查是诊断直肠癌的必要步骤，绝大多数临床医师在直肠癌检查工作中都给予了指检工作足够的重视，通过指检可以避免临床上出现误诊及漏诊等情况，而从指检工作的整体效果来看，对直肠癌疑似患者实施指检，其诊断率可达80%左右。在为直肠癌中期患者进行指检时，可摸到形态如菜花样的肿块；而直肠癌晚期患者则可摸到硬如石头的肿块，且用于指检的指套上会带有血样的污秽物。虽然指检工作可以对直肠癌患者的病情做出大概诊断，但是也仅仅是对局部的浸润情况进行初步了解，为了掌握直肠癌患者的详细情况还需要对患者做其他诊断[3-4]。

3.3.2 直肠镜检查 直肠镜检查是指用一种带有电子摄像功能的直管，从患者的肛门口进入到直肠内，以此来详细观察肿块的形态及位置等。这种技术还可以对肿块组织进行切片检查，以便更好地了解肿块的性质及分化程度。针对直肠病变位置较为偏上的患者，无法用手指直接触及到肿块，此时就需要应用上直肠镜来进行观察。

3.3.3 纤维结肠镜检查 纤维结肠镜检查可以观察到患者大肠黏膜的变化，而通过对患者病变提取物进行分析后，有利于临床上进一步掌握患者的病变程度。从应用层面来说，纤维结肠镜检查对直肠癌的诊断是没有直接联系的，所以这项检查技术只能判断患者是否存在肠道多发性肿瘤。

3.3.4 气钡双重对比造影 气钡双重对比造影技术是临床医师用于判断直肠癌肿块位置、大小等的检查方法之一，利用这项检查技术可以及时发现患者在患有直肠癌的同时，是否还罹患其他病症，比如可以检查是否有原发性大肠癌、腺癌、大肠息肉等。虽然气钡双重对比造影仍与直肠癌的诊断没有直接的联系，但这项检查对后期直肠癌的治疗具有一定的临床意义。

3.3.5 直肠腔内B超 与直肠指检技术相比，直肠腔内B超诊断技术在判断浸润深度方面的准确性更高，但是直肠腔内B超检查工作的准确性与临床工作者的临床经验及医学知识都有较大的关系。

3.3.6 盆腔CT扫描与盆腔MRI检查 盆腔CT检查、盆腔MRI检查的技术特点在于可以大概判断出患者肠壁浸润的深度，且检查精准度都要比较高，二者可以与直肠腔内B超技术形成互补，有利于提高临床诊断工作的准确性。从治疗角度来说，CT扫描与MRI检查可以更好地判断直肠癌的分期，这对临床治疗工作有着十分重要的意义[5-6]。

3.3.7 PET技术 PET技术也被称为正电子发射计算机断层显像技术，这种技术采用的是正电子核素显像技术，可以通过检测患者特定的代谢产物或药物在患者体内的动态变化，来反映其生理或病理上的变化。PET技术不需要依赖淋巴结的大小来判断是否出现了转移，故而应用PET检查技术可以更早、更准确地检测出转移性病灶来，此技术主要应用于复发性病灶的检测。

3.4 直肠癌的临床治疗技术

3.4.1 主要外科手术治疗方法 直肠癌局部切除手术主要分为经肛门切除、经骶尾部切除、经括约肌切除及经肛门内镜下显微切除等。局部切除手术的优势在于其创伤口相对较小，患者术后可以更快恢复，并发率及病死率都很低，可避免患者出现永久性结肠造口，不会严重影响患者群体的膀胱功能及性功能。

除了局部切除手术外，还可以为直肠癌患者实施根治切除术，根治切除术的切除范围包括了癌肿、足够的两端肠段、已被侵犯的临近器官等，若有必要还可能需要将患者肿块附近的组织及全肠系膜、淋巴结等都清除掉。直肠根治切除术的重点在于保留患者盆腔的自主神经，最大程度的保留下患者的膀胱功能及生殖系统功能，旨在提高患者群体术后的生活质量，此术在临床治疗中得到了十分广泛的应用[7-8]。

3.4.2 放射治疗及化学治疗 放射治疗及化学治疗等都属于是辅助性的治疗方法，二者在直肠癌的临床治疗中具有十分重要的意义。在外科手术治疗前为患者应用化疗可以有效缩小患者的原发性病灶，这样就加大了术后肛门的保留概率，增强了癌细胞对放疗的敏感性，有利于控制住患者的病情发展。但是从临床治疗的情况来看，放化疗将导致患者群体的免疫力下降，这将延长患者进行手术治疗的时间，甚至有可能导致病灶出现转移。外科手术治疗后虽然可以根据患者的具体情况来实施放化疗，有望减少盆腔复发的概率，但此时对患者实施放化疗对患者的身体健康影响较大，因此在实际治疗工作中必须选择最佳的治疗时期。从目前治疗的情况来看，术前联合热疗、放疗及化疗等都是治疗直肠癌的发展趋势，且已在应用过程中取得了较为理想的疗效。有医学研究人员认为，在热疗过程中，用于放射治疗、化学治疗的药物疗效将增强，可有效杀灭患者体内的病灶，能够降低患者术后出现局部复发的可能性，大大提升了患者的生 存率[9]。

3.5 盆底功能康复护理在直肠癌治疗中的应用 结直肠癌是民众当中较为常见的一种消化道恶性肿瘤疾病，此病的好发部位是直肠及直肠与乙状结肠的交界处。目前，根治性切除术是治疗结直肠癌的首要方法，而直肠癌又以中低位直肠癌居多，术后永久性的结肠造口将对患者术后的生活、工作及学习等造成影响，容易导致患者出现负性情绪，使其自我效能、生活质量等降低。近年来，随着医学研究的不断深入以及临床上对直肠癌浸润规律的认识，外科手术治疗技术日益成熟，低位甚至超低位直肠癌前切除术在实践工作中得到了广泛的开展与应用，直肠癌保肛手术取得了极大的进步。但是，低位、超低位前切除术后有超90%的患者都会出现便频、便急、失禁以及排空障碍等问题，这些病症都被统一称为前切综合征（LARS），给患者群体的日常生活带来了极大的困扰，因此临床认为在保留了患者肛门形态的同时，还要注意尽量保留患者的肛门功能。为此，有必要为术后患者实施盆底功能干预康复术，通过术后的康复处理来提高患者的自我效能，改善其生活质量。

3.5.1 超低位直肠癌患者保肛术后的肛门功能情况 超低位直肠癌为肿瘤下缘距离肛缘＜5 cm或距齿状线约2 cm。肛门括约肌功能的健全和感觉反射功能的完整性是确保其肛门正常功能的首要前提，其中肛直肠环或耻骨直肠肌内的神经感觉反射器在肛门排便功能中起到了十分重要的主导作用，急促便意以及对排便排气的鉴别主要是由齿状线以下肛管皮肤的感受器来控制的。虽然超低直肠癌保肛术保持了患者肠道的连续性，但是有可能会损伤到患者的直肠及肛门的正常解剖结构，将导致患者出现直肠缩短、盆底肌肉损伤、肛门内括约肌损伤等情况，还将破坏患者直肠的顺应性及最大耐受容积等。虽然患者机体可以通过代偿机制来恢复排便功能，但是国内外研究团队在对患者群体的术后肛门功能进行评估后，都认为直肠肛门功能的恢复需要至少半年的时间，同样会给患者群体的生活、工作及学习等造成严重影响。

因此，对直肠癌保肛患者术后的直肠肛门功能及肠道症状进行研究与深入了解具有十分重要的医学价值。临床上也一直在强调要重视患者术后的肠道肛门症状及功能，尽可能地提高患者群体的生活质量，寻找出有利于直肠癌保肛患者肛门功能恢复的康复型 策略[10-11]。

3.5.2 盆底肌肉的锻炼 随着时代的发展与进步，盆底功能干预在肛门排便方面已经得到了充分的认可。盆底功能干预的目的在于尽量改善患者群体的盆底肌的收缩功能，增强其肌肉的强度，尽量延长肌肉持续收缩的时间，帮助患者更快、更好地改善肛门的排便功能，提升直肠癌患者术后的排便及控便能力，有效预防或在一定程度上减少患者术后暂时性大便失禁问题的发生，争取提高患者群体的生活质量。从应用方面分析，盆底功能康复干预具有安全、无痛、操作简单等特点，因为应用效果较为显著，很受临床患者的欢迎，此法被分为盆底肌肉锻炼、生物反馈疗法及电刺激、磁刺激等。

盆底肌肉锻炼也被称之为凯格尔运动，临床上还将其简称为PFME，此术于1948年由美国产科医师Kegel推出，此术主要是针对分娩后女性出现的尿失禁、子宫膀胱脱垂、阴道紧缩度降低等问题。通过练习PFME可引导患者自主、反复地对盆底肌肉群进行收缩与舒张，有助于肛门底部的血液更好回流，增强盆底肌的张力，恢复出现了松弛现象的盆底肌。让患者能够自行控制盆底肌肉的收缩与放松。患者术后进行PFME是不受时间及地点的约束，但是需要患者平卧，双腿屈曲，分开与肩膀同宽，用力向上提肛，并收缩臀部的肌肉，紧闭其尿道、阴道及肛门，每次收缩3 s后即可放松，而后循序渐进的增强收缩时间，每日坚持2～3组训练即可，一般以4～6周为一个周期。海外学者认为，盆底肌应该被视为是大便失禁治疗的目标之一，其肛门功能的改善情况应该作为评价治疗的关键性结果，盆底肌肉锻炼对盆底肌的功能恢复也将起到理想的成效[12-13]。

而除了PFME外，还可以为患者群体应用上生物反馈治疗。生物反馈治疗是指采用模拟的声音或视觉信号反馈正常或异常的盆底肌肉活动状态，生物反馈治疗同样可以增强患者盆底肌的张力与收缩力，有助于控制膀胱，康复骨盆底肌肉，可有效治疗患者群体出现的尿失禁、盆腔器官脱垂等问题。在实际治疗中，盆底生物反馈治疗是在下腹部及阴道内置入感应电极，以此来采集患者盆底肌肉的肌电信号，并将其转化为五官可感知的信号，患者通过信号感知，将更好地训练、调整、控制盆底肌的收缩与放松，可以减少患者腹肌及盆底肌出现的不协调性运动。目前生物反馈治疗已被广泛应用到了盆底功能障碍性疾病的临床治疗中，通过对患者盆底肌的快肌纤维进行刺激后，可促使盆底肌肥大，提升肌肉的收缩力度，进而有效改善患者的排便、排尿等功能。针对直肠癌保肛术后的患者，同样可以实施生物反馈治疗，此术是临床上公认的治疗保肛术患者大便失禁问题的有效措施，接受过生物反馈治疗的患者不仅仅术后排便次数有所上升，排便过程也变得更加顺利，显著提高了患者群体的生活质量[14]。

磁刺激技术是一种利用时变的脉冲磁场作用于神经及肌肉组织的疗法，它可以改变患者神经细胞的膜电位，并使之产生感应电流，影响患者神经肌肉组织的代谢与电活动，是可以让机体出现一系列生理生化反应的磁刺激技术。盆底磁刺激可以达到盆底组织的深部，有利于促进盆底血液的循环，增强患者盆底肌肉的力量，可对盆底神经系统进行调控。

最后，电刺激治疗也可用于治疗直肠癌保肛患者术后出现的大便失禁等问题。电刺激治疗是指用电流来刺激肌肉产生收缩，在电刺激的过程中，电脉冲通过电极片被传递给患者的目标肌肉，使其产生运动，电刺激可帮助患者肌肉更好地康复，治疗失禁问题。虽然电刺激在患者大便失禁中取得了较为显著的成效，但临床上仍缺乏针对功能性大便失禁治疗的指南规范，所以无法对治疗效果的程度进行分级，需要相关研究团队加强对电刺激治疗工作的观察与分析，不断提升临床治疗工作的效率与质量。

在我国，直肠癌的发病率与患者年龄成正比，年龄越大直肠癌发病概率越大，主要好发年龄为 40～80岁，具有城乡地域特征。在临床上根据肿瘤解剖位置还可将直肠癌细分为低、中、高3种位置。直肠癌患者的临床症状和肿瘤发展程度以及肿瘤所处位置有关，早期直肠癌往往没有明显症状，随着病程进展，患者可出现排便习惯改变、便意频繁、里急后重、便血等典型直肠刺激症状。目前临床上针对直肠癌的治疗还是以手术为主，在手术类型的选择上，肿瘤距离肛缘的位置决定了保肛手术的质量，肿瘤距离肛缘越远保肛手术约成功，肿瘤距离肛缘越近则保肛难度越大，患者后续肛门质量以及排便质量也越差。随着临床上保肛手术技术的逐渐成熟以及人们越来越高的生理、心理追求，保肛手术被选择的频率有明显增加趋势。为了配合中低位结肠癌保肛术的临床治疗效果，针对该类患者的康复护理变得尤为重要。接受中低位结肠癌保肛术的患者术后问题主要表现为肛门功能的下降、排便功能下降等，患者术后生活质量可能受到严重影响，该类患者的康复护理重心应当放在患者盆底肌肉的康复护理上。本院为该类患者的盆底康复治疗制订了系列方案，包括患者进行康复训练前的健康教育、盆底肌肉锻炼指导、患者心理干预、健康回访等，通过本次研究的最终数据可以看出，接受盆底康复护理的研究组患者术后肠道功能恢复情况、术后排便功能优良率、术后肛门功能优良率、术前术后生活质量平均评分以及患者满意度平均评分均优于对照组，且数据具有统计学意义。

综上所述，盆底功能康复护理在直肠癌术后患者中的应用中效果优异，患者生活质量有明显提高，值得在临床上推广。