郑 振 新

(邢台市信都区中心医院司法鉴定所，河北 邢台 054000)

1 案例介绍

案例男性，3岁，2015-05-23日因车祸致头部出血伴恶心、呕吐，在当地医院行额部伤口清创缝合，注射破伤风，静点抗生素等治疗，恶心呕吐无好转，7 h后到当地市人民医院住院治疗。查体：生命体征正常，神清、语利，头额部伤口长约7 cm，已缝合，面部肿胀，压痛。颈软，病理征(—)；辅助检查：头颅CT提示双侧额颞部硬膜下少量积液，蛛网膜囊肿(图1)；给予保守治疗，住院8 d，家属要求转上级医院；出院时情况：神清，时有恶心、呕吐。于2015-06-01日到某省级医院住院，主诉：间断恶心、呕吐8 d加重2 d；查体：未见阳性体征；2015-06-02日头颅MR示：左侧脑裂畸形，蛛网膜囊肿，双侧额颞部硬膜下积液；给予保守治疗，住院15 d；出院时情况：偶有呕吐，神清，无阳性体征。2015-07-28日就诊于北京儿童医院，头颅MR提示：左侧额颞顶部硬膜下积液累及纵裂池，左侧外侧裂蛛网膜囊肿，中线结构右移(图2)；查体：双下肢肌力减弱，病理征阴性；于2015-07-31日行左侧蛛网膜囊肿鞍上池造瘘术，术中见硬脑膜张力增高，切开后大量清亮脑脊液溢出，脑内镜探查见左侧外侧裂基底部囊肿壁撕裂，囊壁菲薄；诊断蛛网膜囊肿破裂致硬膜下积液，住院10 d；出院时情况：无呕吐，四肢活动正常；1年后复查头颅MR示：左侧额颞部囊片状、新月形硬膜下积液，左侧侧脑室受压，中线右移。遂到北京宣武医院住院，于2016-09-14日行左侧脑囊肿造瘘+左侧额颞部硬膜下积液造瘘术；2017-06-01日复查头颅CT示：左额颞顶部硬膜下积液，中线结构略右移(图3)，囊肿复发。

图1 受伤当日头颅CT 图2 受伤2个月头颅MR 图3 伤后约2年头颅CT

2 讨 论

蛛网膜囊肿(IAC)是脑实质外良性、非肿瘤囊性占位性病变[1]。IAC囊壁由扁平上皮细胞组成，囊液的理化特征与脑脊液相似，少数囊液呈黄色。病理上将颅内蛛网膜囊肿分为蛛网膜内囊肿与蛛网膜下囊肿，前者为原发性，是先天发育异常所致，先天性蛛网膜囊肿是脑脊液被包围在蛛网膜内所形成的袋状结构，不与蛛网膜下腔相通；后者多为继发性，主要是颅内损伤、炎症、出血等导致蛛网膜粘连和囊肿形成。目前认为IAC形成后，多数在形态和体积上保持不变，少数可逐渐增大产生症状；极少数可自发破裂或外伤导致破裂形成硬膜下积液、血肿或自行消失。临床症状与蛛网膜囊肿大小、位置有关，可终生无症状，常见症状有：头痛头晕、呕吐、视力下降、癫痫发作等。主要并发症为：①出血，血液破入蛛网膜囊肿或硬膜下；②囊肿破裂，造成硬膜下积液。无占位效应或症状的颅内蛛网膜囊肿，无论大小和部位，一般无需治疗。有学者认为轻微头部外伤即可造成囊肿破裂、硬膜下积液、硬膜下出血。硬膜下积液、出血导致颅压增高须紧急手术处理，手术治疗方式有：①囊肿抽吸和钻孔引流，复发率高；②开颅手术，在直视下切除囊肿，避免分流术，术中出血容易控制；③内镜手术，内镜下切除部分囊壁，并将囊肿与脑池沟通；④囊肿分流术，效果确切，但需要长期携带分流管。术后并发症主要有：囊肿复发、感染[2]。

本案例系3岁患儿，有明确头部外伤史，伤后7 h头颅CT发现左侧外侧裂蛛网膜囊肿，双侧额颞部少量硬膜下积液。于伤后2月余发现左侧大量硬膜下积液。分析认为：蛛网膜囊肿可因外力作用破裂，硬膜下积液系囊肿破裂致囊液流入硬膜下形成，因破裂口大小及位置等因素囊液进入硬膜下可能需较长时间，破裂口的活动瓣作用可使硬膜下积液逐渐增多，脑组织受压，向健侧(右侧)移位，脑疝形成。手术探查证实左侧外侧裂基底部囊肿壁撕裂，且左侧额颞顶部硬膜下积液与蛛网膜囊肿位置相对应，故认定硬膜下积液系蛛网膜囊肿破裂所致。自身疾病(蛛网膜囊肿)与交通事故外伤(头部外伤)所致的硬膜下积液存在直接因果关系。根据《人体损伤致残程度分级》，左侧外侧裂蛛网膜囊肿、左侧额颞顶部硬膜下积液先后行左颞蛛网膜囊肿鞍上池造瘘术，左侧脑囊肿造瘘+左侧额颞顶部硬膜下积液造瘘术，符合第5.10.1.8条，为十伤残。自身疾病是损伤的病理基础，交通事故外伤是诱发因素，二者在开颅术伤残中的作用大致相当。